РИСК РАЗВИТИЯ ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И РАКА ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ
Внукович И.А. Крымский республиканский клинический онкологический диспансер, г.Симферополь стр 101-102
Вступление. В практике хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в последние десятилетия широко применяются органосохраняю-щие операции типа ваготомии. В то же время, теоретическими и экспериментальными работами установлено, что ваготомия нарушает структуру и дифференцировку клеточных элементов, приводит к необратимой прогрессирующей атрофии с явлениями гиперплазии и дисплазии эпителия, поражению интрамуральных ганглиев (К.А.Абикулов, 1991, F.Mosimann, 1985). Установлено, что выключение холинер-гического звена вегетативной нервной системы является "пусковым фактором" в развития злокачественной трансформации (В.К.Гуркало, 1984). Парасимпатическая денер-вация и, как следствие, гипо-ахлоргидрия, увеличение количества колоний нитратредуцирующей микрофлоры, де-конъюгироваиные желчные кислоты катализируют синтез эндогенных нитрозоаминов, ведущих к развитию тяжелых форм атрофического гастрита с явлениями гиперплазии и дисплазии эпителия и, в конечном счете, к раку желудка (В.М.Ефетов, 1986, Ю.И.Патютко с соавт., 1989, P.Caygill а.о., 1986).
Целью данной работы - изучение предраковых изменений и рака желудка у пациентов, перенесших ваготомию, а также факторов, влияющих на частоту их возникновения, что важно для разработки на этой основе системы диспансерного наблюдения за оперированными.
Материалы и методы. Для достижения этой цели был применен безотборочный клинико-эндоскопический метод обследования пациентов, перенесших ваготомию, независимо от каких-либо критериев. Всего обследовано 447 пациентов, перенесших ваготомию и дренирующие операции: из них - 384 мужчины и 63 женщины в возрасте от 21 до 79 лет. Всем производили гастрофиброскопию с биопсией слизистой оболочки различных отделов желудка с последующим гистологическим исследованием.
Результаты и их обсуждение. Гистологическое исследование материала биопсий позволило диагностировать рак желудка у 7 больных (1,6+0,6%), полипоз - у 21 -(4,7+Д,0%), дисплазию эпителия III степени - у 8 — (1,8+0,6%), II степени - у 52 - (11,6±1,5%). Различные стадии хронического гастрита выявлены у 436 обследованных, в том числе атрофического у 230 больных (51,5+2,4%), атрофически-гиперпластического у 131 больного — (29,3±2,1%). Только у 12 обследованных (2,7±0,8%) в биоптатах из разных отделов желудка обнаружена неизмененная слизистая оболочка. Атрофические изменения носили диффузный характер и встречались во всех отделах желудка или в большей его части у 247 пациентов(56,3+2,4%). Диспластичеекие изменения одновременно в двух отделах желудка встретились только в 8,6+1,3% случаев, что свидетельствует о ее очаговости. Частота и тяжесть дисплазии эпителия коррелирует с выраженностью хронического гастрита. На фоне атрофического гастрита она наблюдалась в 22,2+2,7% случаев, атрофически-гиперпластического в 48,9±4,4%. Частота атрофических процессов с явлениями дисплазии эпителия статистически достоверно увели ется от проксимального к дистальному отделу желудка независимо от степени денервации и зависит в большей сиепени от характера дренирующей операции. После пилоропластики по Джабулею частота эпителиальной дисплазии II-III степени составила 15,3±4,6%, а после пилоропластики по Гейнеке-Микуличу - 3,0+3,0% (р<0,005). Частота атрофических изменений с явлениями гиперплазии эпителия изменяется с возрастом, достоверно увеличиваясь после 60 лет, а диспластических изменений после 40 лет
Морфологические изменения слизистой оболочки желудка в значительной степени зависят от срока, прошедшего после операции. Частота атрофически-гиперпластического гастрита достоверно увеличивается по истечению 5-летнего интервала с 21,1±2,6% до 64,7±11,9% (р<0,001), полипоза через 10 лет (р< 0,005). Выводы.

1. Ваготомия так же, как и другие операции, приводит к глубоким морфологическим изменениям слизистой стенки желудка, вплоть до появления злокачественного роста.

2. Факторами, влияющими на частоту предраковых изменений и рака желудка, является не только степень денервации, но и характер дренирующей операции. Частота их находится в прямой зависимости от срока, прошедшего после операции и возраста пациентов.

3. Наиболее оптимальной с онкологической точки зрения следует считать селективную проксимальную ваготомию без дренирующей операции, а при осложненных формах язвенной болезни предпочтение следует отдавать пилороопластике по Гейнеке-Микуличу.

4. Высокая частота предраковых изменений желудка у лиц, перенесших ваготомию, свидетельс необходимости эндоскопического наблюдения за oперированными, периодичность которого определяется сочетанием вышеприведенных факторов риска.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЭНДОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ГАРТМАНА ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ   КИШКИ

Гюльмамедов Ф.И., Томашевский Н.И., Кухто Г,К., Нестеренко А.Н, Гюльмамедов П.Ф,, Полунин Г.Е., Волков В.И., Лыков В.А.  Енгенов Н.М. Кухто А.П. , Донецкий государственный медицинскоий университет им. М.Горького  стр 106-107.

Одним из вариантов восстановления кишечной непрерывности после операции Гартмана является формирование эндоректалыгого анастомоза. Он выполним при длине культи прямой кишки менее 7-8 см. Мы прибегаем к этому способу восстановления кишечной непрерывности, когда возникает опасность повреждения мочевого пузыря и кровотечения из вен пресакрального сплетения. Эти ятроген-ные осложнения чаще всего возникают после первой операции в результате несостоятельности культи прямой кишки или нагноения в области малого таза. Как правило, можно использовать 2 варианта формирования эндоректального анастомоза — бесшовный и со швами.
Объект исследования. Бесшовный вариант выполнен вами в 62 случаях и имеет, на наш взгляд, следующие преимущества: 1) он может быть сформирован при значительных топографо- анатомических нарушениях, выраженном спаечном процессе в малом тазу, 2) при низведении ободочной кишки без натяжения с избытком и хорошем кровоснабжении трансплантата пассаж кишечного содержимого происходит вне линии анастомоза достаточно долгое время, 3) функция сфинктера прямой кишки и мышц тазового дна нарушается минимально. Недостатками его являются следующие факторы: if слизь, накапливающаяся в ириинете культи прямой кишки, через анальный канал опорожняется с трудом 2) в позднем периоде развивается рубцовая стриктура анастомоза, 3) для выполнения этой операции необходимо формирование довольно длинного трансплантата, чтобы низвести его на промежность.

Результаты. Нами используется разработанный в клинике вариант колоректального инвагинационного анастомоза, когда иссекается по возможности слизистая культи прямой кишки и сероза трансплантата на расстоянии 5-6 см от края. Этот вид анастомоза имеет следующие преимущества: иссечение слизистой оболочки прямой кишки на введенной в культю трубке по методике, предложенной Г.В. Бондарем, позволяет предотвратить скопление слизи, десерозированный трансплантат, прилегая непосредственно к мышечному слою культи прямой кишки создает лучшие условия для заживления и герметизации анастомоза, поскольку сопоставляются однородные ткани. Длина трансплантата может быть несколько короче чем при бесшовном методе, в связи с тем, что дистальный конец трансплантата может находиться в просвете культи без выведения на промежность. У 10 больных эндоректальный анастомоз накладывался без предварительной демукозации культи прямой кишки, в этих случаях почти всегда развивалась стриктура анастомоза. Наиболее опасным осложнением было повреждение мочевого пузыря при выделении культи прямой кишки, которое было отмечено в 2 случаях. Дефект стенки пузыря был ушит, сформирована эпицистостома. Исход благоприятный, оба больных выписаны в удовлетворительном состоянии. Функция сфинктера у 12 больных была умеренно снижена. Резервуарная функция низведенной ободочной кишки полностью восстанавливается спустя 8-12 месяцев после операции.

Выводы. Разработанная в клинике методика формирования эндоректального анастомоза позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты лечения, сократить сроки медицинской и социальной реабилитации больных с колостомой.

ГАСТРОПЛАСТИКА В ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА
Никулин И.В., Эль-Дхайби М. Донецкий областной противоопухолевый центр  стр 122.

В комплексном лечении опухолей желудка ведущим является хирургический метод, но как и прежде гастрэкто-мия, выполняемая по поводу рака желудка в 70%, является сложной биологической и хирургической проблемой. Количество больных, выявленных с опухолевым процессом ТЗ, Т4 по-прежнему остается велико. В последнее время, в связи с увеличением продолжительности жизни больных, оперированных по поводу рака желудка, еще большую актуальность приобрели вопросы качества жизни больных.

Одной из наиболее серьезных проблем была и остается проблема надежности пищеводного анастомоза. Во многих клиниках это осложнение и сейчас является ведущим в структуре послеоперационных осложнений. Неудовлетворенность функциональными результатами после экстирпации желудка заставляет хирургов искать пути совершенствования этого вмешательства. Общепризнано, что гастроплас-тика после удаления желудка, улучшает гормональную, секреторную, всасывательную функции всей пищеварительной системы, но от выполнения гастрыопластических операций хирургов чаще всего сдерживает проблема надежности и функциональной пригодности пищеводно-кишечного анастомоза. С целью снижения постгастрэктомических осложнений в клинике разработаны и внедрены способы гастроп-ластики после гастрэктомии и предельно субтотальной про-ксимальной резекции желудка.

Способ 1. После экстирпации желудка формируют пи-щеводно-еюнальный анастомоз из Т-образной тонкокишечной муфты, таким образом, чтобы запирательный механизм был расположен выше соустья, это обуславливает его эффективное функционирование, а изоляция линии швов от свободной брюшной полости значительно повысит надежность вмешательства.
Пищеприемник формируют из изо- и антиперистальти-чески расположенных петель тонкой кишки, анастомози-рованных на протяжении 15-20 см. Раздельное формирование пищеводно-кишечного и широкого межкишечного соустий считаем наиболее надежным вариантом операции. Прооперировано 75 больных с использованием гастроплас-тики. Умерло двое больных. Причины смерти не связаны с несостоятельностью анастомозов.
При наличии благоприятных анатомических условий в процесс пищеварения включают двенадцатиперстную кишку.

Способ 2. После мобилизации желудка по малой и большой кривизне, оставляя правую желудочно-сальниковую артерию, аппаратом У 0-60 в области привратника прошивается желудок и отсекается. Препарат удаляется. Через окно в брыжейке ободочной кишки в 40 см от связки Трейца формируется пищеводно-еюнальный анастомоз из Т-образной тонкокишечной муфты по методике клиники. Оставшаяся дисталь-ная часть желудка анастомозируется с отводящей петлей тощей кишки. Ниже формируется анастомоз по Брауну и фиксируется в окне брыжейки ободочной кишки. По этой методике в клинике прооперировано 17 больных с диагнозом рак верхней трети желудка. Летальных исходов не было.

По всем функциональным показателям (характер жалоб, частота возникновения демпинг-синдрома, кратность и объем разового приема пищи, динамика веса, уровень белков крови, частота возникновения анастомозита, рефлюкс-эзофагита, рубцового стеноза) гастропластические операции имеют большие преимущества перед другими типами вмешательств. Способ включения орального конца двенадцатиперстной кишки с сохранением надпривратниковой части желудка по типу "конец в бок" при предельно-субтотальной проксимальной резекции позволил включить в процесс пищеварения двенадцатиперстную кишку с гепа-топанкреатоеюнальной системой. Установлено, что изо- антиперистальтическая еюнопластика и еюнодуоденогастроп-ластика при гастрэктомии имеют значительные функциональные преимущества перед стандартной экстирпацией желудка.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ В ОНКОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Ашрафов Р.А., Мильдзихов Г.У. Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохима РАМН, г.Москва
Харьковская медицинская академия последипломного образования   стр 93-94

Настоящее исследование посвящено изучению некоторых клинических и патогенетических особенностей послеоперационного перитонита, развившегося после различных оперативных вмешательств у больных онкологической патологией.

Из 2904 оперированных анализу подвергнуто 92 (3,1%) случая послеоперационного перитонита. Среди оперированых: гастрэктомии (299), резекций желудка (413), вмешательств на толстой кишке (623) и операций на прямой кишке (1569). Помимо послеоперационного перитонита на указанные случаи у 169 больных имелись (5,8%) другие осложнения, кровотечения и др. С учетом локализации онкологического процесса послеоперационный перитонит наблюдался после гастрэктомии у 23 больных (7,7%), резекции желудка — у (1,4%) больных, вмешательств на толстой кишке - у 14 больных (2,2%) и прямой - у 48 (3,1%) вольных.

Причины перитонита: несостоятельность кишечных швов и анастомозов - 76,9% (70), нагноение гематомы, продолжение воспалительного процесса после возможно неполноценной первичной санации абсцесса в результате перфорации опухоли, опорожнение в брюшную полость вскрывшегося гнойника или поддиафрагмального абсцесса.

Перитонит в послеоперационном периоде, как правило, развивался на 5-7 сутки и позже и характеризовался вялотекущей динамикой, причем во многих случаях на первый план выходили симптомы прогрессирующей интоксикации. и лишь спустя двое-трое суток еще присоединялись признаки неблагополучия в брюшной полости: метеоризм, ослабленная перистальтика, при сохраненном желудке - повышенные стоки застойным содержимым, разлитая или локальная боль в животе.

При релапаротомии, как правило, констатировали отграниченный перитонит, занимающий соответствующий регион брюшной полости. Повторные вмешательства в наших наблюдениях выполнены спустя 7,4±1,2 суток после первой операции. В случаях несостоятельности пищеводного анастомоза считали целесообразным санацию и дренирование воспалительного очага без стремления локальной ревизии и дополнительного ушивания дефекта. Обязательным условием вмешательства являлось проведение зонда трансназально за анастомоз для последующего энтерального питания.

Несостоятельность швов илеотрансверзоааастомоза позволяла прибегнуть к резекции (9 случаев) последнего и наложению нового соустья. Во всех случаях перитонита левосторонней толстокишечной локализации в связи с несостоятельностью анастомоза релапаротомия оканчивалась санацией брюшной полости и формированием концевой стомы.

Погибло 62 больных (68,1%). Мероприятия, направленные на устранение выявленных причин послеоперационного перитонита у больных первой группы, позволили значительно улучшить непосредственные исходы во второй группе больных. Это наложение редких швов (Сапожкова-Давыдова), расширение показаний к инвагинационному телескопическому анастомозу при толсто- и колоректальных соустьях, а также погружному колоректальному анастомозу на зонде. В целом эти мероприятия способствовали снижению общей послеоперационной летальности с 9,85±0,7% до 3,42±0,6% (р<0,001).

Именно техническим средствам мы придаем первостепенное значение в профилактике и снижении частоты послеоперационного перитонита, ибо другие пути как полноценное восстановление гомеостаза у онкологических больных, снижение объема оперативного вмешательства и его травматичности, далеко не всегда выполнимы.

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РАКА ЖЕЛУДКА
Богданов Б.А., Бондарь М.В., Лисаченко И.В., Остапенко Ю.В., Васильев В.В.
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького стр 94-95

Вступление. Основными объективными методами диаг ностики различных патологических процессов в слизистой оболочке стенки желудка являются рентгенологические и эндоскопические исследования. Рентгенологические исследования являются методами опосредованной диагностики. В настоящее время фиброгастроскопия с последующей биопсией выходит на передний план, оказывая влияние на показания к оперативному вмешательству, тактику, выбор эбъема и способа хирургического лечения, позволяет проводить объективную оценку состояния слизистой, функции сформированных анастомозов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Проблема дифференциальной диагностики язвенно-инфильтративной формы рака и хронической язвы желудка является одной из актуальных в хирургии. На сегодняшний день сформулированы критерии, позволяющие макроскопически отличить хронические язвы от первично-язвенной формы рака. При длительном существовании неозлокачественной язвы легко могут возникнуть ошибки в трактовке характера процесса. По данным литературы в 2-11 % случаев, оцененных эндоскопически как злокачественное поражение, окончательное гистологическое исследование констатирует наличие хронической язвы - ложноположительного рака (ЛПРЖ). В связи с этим рекомендуется проведение мультифокаль-ной биопсии.

Объекты и методы исследования. Проанализированы истории болезней 185 пациентов за период с 1987 по 1996 гг., оперированных в Донецком областном противоопухолевом центре, в возрасте от 27 до 82 лет.

Результаты и их обсуждение. Догоспитально рентгенологически и эндоскопически больным был выставлен диагноз: "Рак желудка, язвенно-инфильтративная форма", при биопсии выявлена, атипия клеток слизистой желудка. Гистологическое изучение препаратов злокачественный характер процесса не подтвердило - ЛПРЖ. 19 больным выполнена гастрэктомия, 7 — субкардиальная резекция, 10 — про-ксимальная резекция, 87 - резекция по Бильрот-П, 7 -резекция по Бильрот-1, 55 — клиновидная резекция.

Оперативные вмешательства, за исключением двух последних, проводились по оригинальным методикам, разработанным в клинике, основной отличительной особенностью которых является окутывание зоны пищеводно-тонко-кишечного либо желудочно-тонкокишечного анастомозов свободно перистальтирующей петлей тонкой кишки.

В 55 случаях интраоперационно проведено экспресс-гистологическое исследование. Вследствие подтверждения доброкачественного поражения слизистой (хроническая язва), данной группе больных выполнена органосохраняю-щая операция.

У 130 больных были выполнены вышеописанные варианты резекций желудка в объеме радикальных. Увеличение лимфатических узлов было обусловлено лимфоидной гиперплазией, что подтвердило окончательное гистологическое исследование.

Анализ структуры послеоперационных осложнений показал, что несостоятельность швов вновь сформированной малой кривизны и линии гастроэнтероанастомоза в исследуемой группе не наблюдалось.

Общая летальность составила 2,7 %. Летальности, связанной с методикой выполняемой операции, отмечено не было.
Выводы.

1. На догоспитальном этапе фиброгастроскопия должна сопровождаться мультифокальной биопсией.

2. Морфологическое исследование должно проводиться в три этапа; догоспитальная эндоскопия с биопсией, интра-операционная экспресс-диагностика, послеоперационное плановое морфологическое исследование.

3. Проведенные клинические исследования позволяют рекомендовать разработанные способы хирургического лечения специализированным лечебным учреждениям.

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА В ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЕННОГО РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Бойко В.В., Гуц С.В., Гуц В.Т., Горбенко В.Н. Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г.Харьков Харьковский областной клинический онкологический диспансер стр 95

По данным ведущих клиник, хирургическое лечение обтурационной непроходимости толстой кишки (ОНТК) опухолевого генеза с низким операционным риском возможно только в 3 % наблюдений. Вследствие кровотечения, перфорации и тяжелой интоксикации летальность достигает 20 %. В 77 % наблюдений причиной ОНТК является опухоль её левой половины. При применении трехэтапного ле-, чения у таких больных в неотложных ситуациях летальность достигает 34 %, длительность лечения больного в стационаре составляет в среднем 57 суток.

Материалы и методы. Обследовано 29 больных раком левой половины толстой кишки осложненным обтурационной непроходимостью различной степени. Опухоль локализовалась в ректосигмоидном, верхнеампулярном и средне-ампулярном отделах. Возраст больных составил в среднем 61,5 лет, соотношение мужчин и женщин - 1:2. Сопутствующие заболевания в основном сердечно-сосудистой системы выявлены у 13 пациентов. Обследование пациентов включало клиническое и биохимическое исследование крови и мочи, компьютерную томографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, ректороманоскопию, колоноскопию и ирригос-копию, а также мероприятия направленные на коррекцию сопутствующих заболеваний. Ежедневно проводили микроклизму, постепенно увеличивая её объем.

Всем больным были выполнено одномоментные радикальные оперативные вмешательства с наложением первичного колоректального анастомоза по разработанной нами методике. Способ заключается в протаскивании культи сиг-мовидной кишки, завязанной на зонде, в культю прямой кишки с инвагинацией стенки последней и фиксацией анастомоза двумя рядами узловатых швов (первый ряд — 4 шва, второй ряд - 4 шва). С первых суток проводили промывание зонда 2-3 раза в сутки. На 6-8 сутки участок сигмо-видной кишки, завязанный на зонде, некротизировался и зонд самостоятельно покидал просвет кишки.

Результаты и их обсуждение. Послеоперационные осложнения выявлены у 2 (6,9%) больных: гипостатическая пневмония — 1 (3,45%), тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей — 1 (3,45%). Несостоятельность швов анастомоза не выявлена. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Продолжительность послеоперационного периода составила в среднем - 12 суток. Контрольный осмотр через 1—2 месяца не выявил деформации и Рубцовых изменений в зоне анастомоза.

Выводы.
Применение разработанного нами способа формирования колоректального анастомоза в лечении рака толстой кишки, осложненного обтурационной непроходимостью, различной степени — позволило улучшить как медицинскую, так и социальную реабилитацию больных с данной патологией.

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ПРЯМОЙ КИШКИ
Бондарь Г.В., Башеев В.Х. Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького стр 97-98

Цель: изменить тактику лечения рака дистальных отделов прямой кишки.

Материалы и методы. Клиника проктологии ДГМУ располагает опытом хирургического лечения 4538 больных раком прямой кишки, среди них опухоли нижнеампуляр-ного отдела имели место у 28,3% (у 1284) больных. Радикальные операции выполнены 70% больным данной локализации, т.е. 897, из них у 179 (19,9% ) - брюшно-промеж-ностная экстирпация прямой кишки и у 718 (80,1%) -брюшно-анальная резекция с демукозацией анального канала. Исследование не было рандомизированным в истинном понимании этого значения, однако, оно укладывается в понятие временной рандомизации, т.к. до 1980 г. в клинике , в основном, при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки проводились брюшно-промежностные экстирпации - у 154 больных и реже брюшно-анальные резекции - у 41 больного, а с 1987 г. выполнялись только брюшно-анальные резекции. К 90 годам клиника располагала опытом лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, убеждавшим в том, что брюшно-анальная резекция не уступает в радикализме брюшно-промежностной экстирпации, значительно превосходя ее по непосредственным результатам, чему в значительной степени способствовало внедрение комбинированных и комплексных методов лечения, уменьшивших количество рецидивов опухоли в 3 раза. Разработанная в клинике методика неоадъювантной химиолучевой терапии рака дистальных отделов прямой кишки позволила у 30% больных добиться полной резорбции опухоли и наивысших показателей пятилетней выживаемости - 91,2%. Параллельно с накоплением опыта лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки в клинике разрабатывали способы восстановления анального жома в зависимости от локализации опухоли и вариантов повреждения замыкательного аппарата прямой кишки после брюшно-анальной резекции, а также способы формирования трансплантата из ободочной кишки для низведения на промежность, улучшающие его кровоснабжение и значительно снизившие долю некрозов низводимой кишки - до 4% (получено 10 авторских свидетельств на изобретения и патентов Украины).

Заключение. Разработанные способы хирургического и комплексного лечения рака прямой кишки, значительно усовершенствовавшие известную брюшно-анальную резекцию с демукозацией анального канала, позволили повысить абластичность, атравматизм и асептичность сфинкте-росохраняющих операций. Пятилетняя выживаемость после брюшно-промежностной экстирпации составила 51,3 ± 8,25% , а после брюшно-анальной резекции - 62,9 ± 5,42%, что подтверждает правильность разработанной тактики лечения данной группы больных в пользу отказа от калечащих и инвалидизирующих брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки и расширения показаний к сфинкте-росохраняющим операциям.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ PAKE ПРЯМОЙ КИШКИ
Борота А. В. Донецкий областной противоопухолевый центр стр 98.

Вопросы профилактики и борьбы с осложнениями хирургических вмешательств у больных раком прямой кишки, несмотря на постоянное совершенствование методов предоперационной подготовки, разработку новых технологий и методик оперативных способов лечения, остаются актуальными до настоящего времени. На первом месте по прежнему находятся гнойно — воспалительные процессы, частым осложнением сфинктеросохраняющих операций остаётся некроз низведенной кишки, развивающийся с 7 до 16% случаев.

Предложенные нами хирургические методы профилактики некрозов низведенной кишки используются при наличии анатомических особенностей строения левой половины ободочной кишки (рассыпной тип кровоснабжения сигмовидной кишки, отсутствие краевого сосуда, короткая сигмовидная кишка и её брыжейка и т.д.) и направлены на сохранение или формирование полноценного краевого сосуда для обеспечения достаточного кровоснабжения, а так же увеличение длины трансплантата для низведения в анальный канал. При явной несостоятельности краевого сосуда применяется метод формирования "сосудистых мостиков". Для этого нижнюю брыжеечную артерию перевязывают ниже отхождения левой ободочной, но выше отхождения I сигмовидной артерии. Далее, следуя по протяжению дис-тального отсеченного отрезка нижней брыжеечной артерии, её вновь пересекают, но уже ниже отхождения II сигмовидной артерии, перевязывают и удаляют вместе с коллектором верхней прямокишечной артерии. Сохраненное соустье между 1-ой и 2-ой сигмовидными артериями за счет отрезка нижней брыжеечной артерии и является "сосудистым мостиком".

В тех случаях, когда после пересечения нижней брыжеечной артерии ниже отхождения левой ободочной артерии трансплантат изначально оказывается нежизнеспособным, либо недостаточной длины мы применяем способ удлинения трансплантата за счёт мобилизации нижней брыжеечной вены. Для этого проводят мобилизацию левой половины ободочной кишки, выделяют левую ободочную артерию, которую сохраняют, а нижнюю брыжеечную вену пересекают у нижнего края поджелудочной железы. При этом дополнительно мобилизованная ободочная кишка расправляется, длина её увеличивается на 15-20 см. с условием образования избытка  В случае развития некроза низведенной кишки на уровне 5-6 см. от перианальной кожи в раннем послеоперационном периоде (2-3 суток) мы применяем способ "до-низведения" трансплантата со стороны промежностной раны. Необходимым условием "донизведения" является наличие в брюшной полости запаса длины трансплантата, который достигается с использованием вышеописанных способов удлинения и сохранения жизнеспособности низводимой кишки.

Всего за период с 1988 по 2000 гг. выполнено 2430 резекций прямой кишки. Из них операции с низведением ободочной кишки в анальный канал, в различной модификации, выполнены 2002 больным. Эндолимфатичеcкая антибиотикотерапия была использована у 159 пациентов на дооперационном этапе и у 217 пациентов для npoфилактики и лечения послеоперационных осложнений. Формирование "сосудистых мостиков" при подготовке трансплантата было проведено при выполнении 123 операций низведения, а расширенные вмешательства с повторным nepесечением нижней брыжеечной вены и сохранением левой ободочной артерии — 98 больным. Методика "донизведения" трансплантата была использована у 56 больных при развит некрозов низведенной кишки. Применение предложенных методик позволило значительно увеличить количество восстановительных хирургических вмешательств в структуре оперативного лечения больных раком прямой кишки и выполнить сфинктеросохраняющие операции в 92,7 % случаев, снизить количество некрозов низведенной кишки до 4,7%; уменьшить число гнойно - воспалительшных послеоперационных осложнений до 12,3%, а летальность от них до 1,7%.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ЧРЕЗБРЮШИННОЙ РЕЗЕКЦИИ И БРЮШНО-АНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

Винник Ю.А., Котенко А.Е., Козубенко М.Ю., Пушкарь С.Н., Яковцов А.В.                    стр 101.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Ключевым компонентом комбинированного лечения рака прямой кишки (РПК) является хирургический метод. Ра-дикальные операции на прямой кишке (ПК) достаточно травматичны й зачастую сопровождаются инвалидизацией больных. Современным приоритетным направлением хирур-гической такти- ки является расширение показаний к сфинктерсохраняющим операциям, которые позволяют улучпіить качество жизни больных. Основные сфинктер- сохраняю-щие операции при РПК - чрезбрюшинная резекция (ЧБР) и брюшно-анальная резекция (БАР) прямой кишки. Тем не менее, после БАР более чем у 20% пациентов сохраняются различные функциональные нарушения прямой кишки (ПК), препятствующие социальной реабилитации [Зыбина-М.А. 1980].

При локализации опухоли 8-12 см от анального кольца, хорошо себя зарекомендовала методика, разработанная в Харьковском областном клиническом онкологическом диспансере- чрезбрюшинная резекция ПК с наводящим зндопротезом (АС №2000010073 от 05.01.2000г.).Цель исследования - оценить динамику восстановления функциональных показателей прямой кишки у больных после БАР и ЧБР.

Материалы и методы. Проанализированы результати лечения 107 больных, прооперированных радикально за период 1997-2000 г.г. с локализацией нижнего полюса опухоли на 8-12 см от анального кольца. 1 группа - БАР с низведением толстой кишки с избытком, операция Тurnbull - (60 больных - контроль); 2 группа - ЧБР с наводящим протезом (47 больных). По основным прогностическим признакам группы достоверно не отличались.

Для объективной оценки функциональных результатов использовали злектросфинктерометр - индикатор мьппеч-ных усилий сфинктера. С учетом различной физической конституции мужчины и женщины рассматривались отдель-но. Клиническая оценка резервуарной функции ПК, вы-полнена по тестам Федорова В.Д. (1984г.):функция хорошая - удерживает кал и газы, удовлетворительная - удер-живает кал не всегда газы, неудовлетворительная - кал и газы не удерживает. Особенность представленной ЧБР в непосредственном выполнении восстановительного зтапа операции,- применение внутриполостного зонда (зндопро-тез) и инвагинирующий однорядный анастомоз.

Анализ непосредственных результатов оперативного лечения не выявил достоверного различия ухудшения показателей в исследуемых группах. Сфинктерометрические исследования показали, что уже через 6 мес тонус сфинктера как у мужчин так и у женщин в группе ЧБР восста-навливался более чем у 85% больных от исходного доопе-рационного уровня в то время как в группе БАР 40,7 и 63%. Через 12 мес 92% против 76 и 72% соответственно. Волевые сокращения сфинктера ПК в группе ЧБР также білстрее восстанавливались - через 6 мес они соответствова-ли 78 и 73% против 57 и 52% в группе БАР, а через 12 мес

- 90% в группе ЧБР против 78 - 68% 1 группы соответственно от исходного дооперационного уровня. Разность значений в группах статистически достоверна (Р<0,05).

Исследование резервуарной функции ПК показало, что хорошая функция через 6 мес во 2 группе отмечена у 44,9% пациентов, через 12 мес у 58,7%, в 1 группе - 27,4% и 35,2% соответственно. Удовлетворительная функция во 2 группе через 6 мес - 55,1% и 41,3% через 12 мес, в 1 группе ати показатели соответствовали 69,3% и 63,13%. Не-удовлетворительные результати в основной группе не зарегистрированы, но у 2-х больных отмечено рубцовое суже-ние просвета низведенной кишки, проведено бужирование с хорошим клиническим зффектом. В 1 группе неудовлет-ворительные результатьг - 3,3% через 6 мес и 1,67% случа-ев через 12 мес.

Таким образом, предложенная ЧБР прямой кишки с однорядним швом и наводящим зндопротезом при локализации опухоли 8-12 см от анального кольца по сравнению с БАР прямой кишки не ухудшает непосредственные результати лечения, позволяет улучшить и ускорить функцио-нальную реабилитацию больных.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО, КОМБИНИРОВАННОГО И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНыХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

Кикоть В.А., Колесник Е.А., Сорокин Б.В., Гренюк С.В., Гулак Л.О. ,,:; Институт онкологии АМН Украмны, г.Киев                              стр 111

Введение. Наряду с увеличением частоты заболеваемости больных раком прямой кишки (РПК) в последние годы беспрерывно возрастает количество больных местно-распро-страненными и диссеминированными формами заболевания. В настоящее время доказано положительное влияние на аффективность лечения больных РПК комбинированных и комплексних методов лечения. Цель нашего исследования проведение сравнительной оценки зффективности различных видов хирургического и комбинированного лечения больных РПК и определение приоритетных методик.

Обьект и методы исследоваиия. Изучены отдаленные ре-зультаты хирургического и комбинированного лечения 6520 больных РИК. При ІІ-Ш стадии (ШСС) в качестве дополни-тельних методов лечения использовались: в предоперадион-ном периоде: телегамматерапию СОД 20 Гр, методы регионар-ной полихимиотерапии (ПХТ), такие как: внутриартериаль-вая ПХТ - 5-фторурацил + доксорубицин; зндолимфатическая полихимиотерапия - 5-фторурацил + платидиам (+ СВЧ-ги-пертермия); интраоперационная внутрибрюшинная ПХТ им-мобилизированными на кремнийорганической матрице 5-фто-рурацилом и доксорубицином; в послеоперационном периоде аутоиммунотералия (АИТ) противоопухолевой аутовакци-вой на основе фильтрата культуры Вас. mesentericus из АБ-56; курсы адьювантной ХТ 5-фторурацил с лейковорином, также всочетании с АИТ. Выживаемость больных определяли акту-ариальным методом, сравнительный анализ выживаемости проводили с помощью logrank-критерия.

Результати и их обсуждение. В результате проведен-вих исследований выявлено, что показатели 5-летней вы-живаемости больных РПК после хирургического лечения за последние 10 лет (после 1986 года) отличались от пред-ществующих лет в сторону снижения до 18%. При прове-деяном предварительном анализе зтих данных сказалось, что в значительно большем проценте случаев в последние годи встречались высоко злокачественные опухоли с более агрессивным течением. Преобладали опухоли с инфильтративным типом роста, гистологически низкодифференцированные, что привело к снижению показателей 5-летней виживаемости у оперированных больных. Сфинктерсохра-иющие операции составили 75%. Показатели 5-летнейвыживаемости при хирургическом лечении больных РПК составили 65% и 32%, 10-летние - 54% и 26% при II и III падиях соответственно. Все используемые комбинирован-іме методы повысили эффективность лечения и увеличили 5-летнюю выживаемость больных РПК на 10-20%. Оптимальным у больных РПК II стадии является использование АИТ и предоперационной лучевой терапии. При распространённых формах РПК (III стадия) наиболее эффективным оказалось использование неоадьювантной регионарной ПХТ, адъювантной ХТ и АИТ.

Выводы. Целесообразно использовать комбинированные и комплексные методы лечения у больных РПК II и III стадий, что приводит к повышению зффективности лечения в к увеличению показателей 5- и 10-летней выживаемости больных, Приоритетньпм в комбинированном лечении РПК является использование предоперационной лучевой терапии, регионарной ПХТ и АИТ противоопухолевой аутовакциной в послеоперационном периоде с учетом инди-видуализация лечебннх программ.

БРЮШНО-АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ИЛЕОКОЛОПЛАСТИКОЙ

Чибисов Л.П., Аболмасов Е.И., Старовик С.П., Калинин Е.В., Цьіганок Л.И., Крамарь Ю.Н., Гирагосов Е.Ю. Луганский областной клинический онкологический диспансер стр 135

При выполвении брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака среднего и верхнего ампулярного отдела прямой кишки в 4-5% случаев, в силу анатомичес-ких причин (короткая брыжейка ободочной кишки, раз-ветвленный тип строений сосудов), не удается низвести обо-дочную кишку и сформировать колоанальный анастомоз. В связи с зтим в Луганском областном клиническом онкологическом диспансере внедрена методика использования трансплантата подвздошной кишки с формированием колоилеоанального анастомоза. С 1998 года в хирургическом отделении данная методика применена у 8 больных. У одного из больных кровоснабжение трансплантата било недо-статочно для формирования анастомоза. Трем больным такая операция выполнена спустя б месяцев после резекции прямой кишки с формированием концевой колостомы.Опе-ративное лечение может быть первичным или отсроченныю. І. Первичная илеоколопластика в два зтапа.

І зтап - брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием концевой колостомм и созданием трансплантата из подвздошной кишки (около 70 см на сосудистой ножке) и созданием анастомозов:

а) тонко-тонкокишечного (формирование непрерывнос-ти тонкокишечного пищеварительного тракта), создание трансплантата из тонкой кишки;

б) толсто-тонкокишечного (между ободочной кишкой, рядом с колостомой и трансплантатом из подвздошной кишки);

в) илеанального (между трансплантатом и культей прямой кишки).

II зтап - закрытие концевой колостомн (спустя 6 месяцев после проведенной операции).

II. Отсроченная илеоколопластика проводится в три зта-па:

І зтап - брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием концевой колостомы.

II атап - спустя 6 месяцев выполняют повторнеє оперативнеє вмешательство с формированием колоилеоанально-го анастомоза.

III зтап - закрытие концевой колостомн через месяц после формирования анастомозов.

Результат. Применение илеоколопластики после проведенной брюшно-анальной резекции прямой кишки при не-возможности низведения ободочной кишки значительно повышает возможности трудовой и психологической реаби-литации больных.

Заключение. Использование данной методики позволя-ет в сроки до 6 месяцев реабилитировать больных (в случае неосложненного течения послеоперационного периода).

РЕЦИДИВЫ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ: ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКИХФАКТОРОВ Шальков Ю.Л., Куцый А.С., Котенко А.Е., Гуц В.Т., Ворожко А.Г. Харьковская медицинская академия последипломного образования Харьковский областной клинический онкологический диспансер стр 139-140

Выяснение причин местного рецидива рака прямой кишки (РПК) поаволяет определить прогноз заболевания и обьективизировать лечебную тактику. Ю.М. Милитарев (1987) анализировал значение ряда факторов, влияющих на тече-ниє и прогноз РПК. В данном исследовании ставилась задача дать количественную оценку некоторым из них и определить приоритетность.

Материалом наблюдений служили 2 группы больных, радикально оперированных по поводу РПК. 1-я группа ха-рактеризовалась безрецидивным течением (92 человека) со сроками наблюдения не менее 4,5 лет. 2-я -45 больных, лечили в связи с рецидивом рака, выявленным в среднем спустя 1,4-2 года.

Методика исследования. Группы сравнивали по признакам, характеризующим заболевание: пол, возраст, длитель-ность процесса, локализация рака, протяженность пораже-ния, морфологическая дифференцировка опухоли, характер оперативного вмешательства, целесообразность лучевой терапии и пр. Величина признака (% %) в группах сравни-валась между собой по значенню "і" Стьюдевта и определя-ли степень различия. . . ;.-. '

Результаты. Среди больных РПК, оперированных в об-щехирургических стационарах, частота местного рецидива заболевания составила - 12,44; 2,1%. В онкологической практико частота рецидива соответствовала 4,8 +1,1% слу-чаев. Всего изучено 14 факторов, включающих 32 показа-теля. Причем, достоверно отражающих возникновение рецидива выявлено лишь 5. С учетом их количественного значення зти факторы распределились следующим образом /табл./. Таким образом, наиболее существенными факторами рецидив ирующего РПК являлись: зндофитный рост опухоли (2,74), средний возраст больных моложе 55 лет (2,66), операция в обійме брюшно-анальной резекции (2,42) и низ-кая дифференцировка опухоли (2,10).

Таблица Количественная характеристика достовернмх факторов рецидивирующего рака прямой кишки (%%)

Группы наблюдений факторы Без рецидивап = 92 Рецидивирующий рак п =45 Достоверность различий, > р >
Зндофитньїй рост

опухоли

78,3±4,1 93,3±3,7 <0,01
Средний возраст 6-ных менее 55 лет 60,5±1,7 53,7±1,9 <0,01
Протяженность опухолевого процесса более 5-7 см 40,2±5,1 62,2±7,2 <0,02
Операция в о&ьеме БАР 21,7±4,3 42,2±7,3 <0,02
Низкая дифференцировка опухоли 28,3±4,7 46,7±7,4 <0,05

Меньшее (недостоверное) значение имели: длительность заболевания в течение полугода (1,69), распространение опухоли более 7 см (1,14), прорастание-всей стенки кишки (1,37), локализация опухоли в среднеампулярном отделе (1,46). Несколько чаще (75,54; 6,4%) у больных с рециди-вирующим раком констатировали врастание опухоли в смеж-ные органы, нежели у больных с безрецидивным течением (68,5+4,8%). Не выявлено значение таких факторов как влияние пола, поражение кишки по окружности, вовлече-ние лимфатических узлов брыжейки. Одинаково часто: 2,1 + 5,2% и 57,84; 7,3% имела место в группах предо-перационная лучевая подготовка.

Возможно, что одной из причин невысокой информа-тивности ряда показателей является их недостаточно ква-лифицированная верификация в момент получения и высо-кие цифры статистической ошибки. Тем не менее, если та-кие фактори как возраст больных, степень дифференцировки опухоли и характер ее роста являются окончательными и сформированными, то выбор метода операции всецело за-висит от хирурга. Позтому, учитывая достоверное увеличе-ние числа рецидивов при брюшно-анальных реаекциях, нежели при других вмешательствах, следует более тщатель-но оценивать показання к зтой операции. И при наличии других отрицательных прогностических факторов целесо-образно расширять обт>ем резецируемого сегмента прямой кишки, к примеру, брюшно-наданальной резекции (Г.В. Вондарь, 2000).

ЧРЕЗБРЮШНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ РАКЕ

Ладур А.И., Васильєв С.Д. Донецкий областной противоопухолевый центр стр 117-118

Вступление. Обеспечение надежности анастомозов при зперапиях на толстой кишке — одна из важнейших про-5лем хирургической практики. Несостоятельность толсто-кишечных анастомозов после чрезбрюшной резекции пря-мой кишки является одним из самых грозньгх осложнений н наблюдается в 7-20% случаев. Благодаря использованию химиолучевой терапии до операции, а также появленню надежных методик восстановления непрерывности кишечника, появилась возможность выполнять операции с сохра-невием естественного пассажа желудочно-кишечного трак-га, не нарушая онкологических принципов. Чрезбрюшная резекция прямой кишки при раке верхне-ампулярного и ректосигмоидного отдела имеет большой функциональньш смысл, так как не страдает функция анальных жомов, удер-жание кала и газов сохраняется, частота дефекации остает-ся прежней.

Объект и методи исследования. Используемый в кли-нике дубликатурный сигморектальный анастомоз практи-чески решил проблему несостоятельности, что позволило нам исключить обструктивнне резекции, многоатапные ореации с превентивной колостомой даже при осложненном и распространенном раке верхне-ампулярного и ректо-сигмоидного отдела прямой кишки. Наличие явлений ки-шечной непроходимости, интраоперационное разрушение распространенной на окружающие органм и ткани опухоли во время мобилизации с вскрытием просвета кишки, а так-же наличие параректальных инфильтратов и абсцессов не являлись противопоказанием для формирования первичвю-го сигморектального анастомоза.

В проктологическом отделении ДОПЦ прооперировано 250 больных раком верхне-ампулярного и ректосигмоидно-го отдела прямой кишки.

47,5% больных были в возрасте 60 лет я старше. У 52% больных имелись сопутствующие заболевания сердечно-со-судистой и легочной систем. У 30,9% больных имело место осложненное течение основного процесса. Прооперировано 96,9% больных в сталий заболевания Т4 N0 — 60,9%, N1-N3 — 39% больннх.

Результати и их обсуждение. 16,3% больным проведена комбинированнне хирургические вмешательства. 203 (81,2%) больным выполнены радикальные резекции. У 47 (18,8%) — паллиативные в обт>еме радикальных при нали-чии отдаленных метастазов в печень, канцероматозе.

Общая послеоперационная летальность составила 2,8% (умерло 7 больных). Послеоперационные осложнения диаг-ностированьг у 42 (16,8%) больных. Несостоятельность ава-стомоза отмечена у 6 (2,4%) больных.

Среди радикально оперированньгх 5-летняя выживае-мость — 67,2%, 10-летняя — 57,2%. Средняя продолжи-тельность жизни составила 3,9 года. После паллиативннх хирургических вмешательств пять лет живы 33,4%. Средняя продолжительность жизни — 2.49 годи. После комби-нированных резекции 5-летняя выживаемость - 54,8%. Средняя продолжительность жизни — 3,38 года.

Вывод. Разработанная и применяемая нами хирургичес-кая тактика при лечении рака верхне-ампулярного и ректо-сигмоидного отдела прямой кишки позволяет улучшить не-посредственные и отваленные результаты, исключить кале-чащие операции с формированием колостомы и тем самым улучшить условия и качество жизни больных, что помогает многим из них вернуться к трудовой деятельности.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ Й ОТДАЛЕННЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ЧРЕЗБРЮШИННОЙ РЕЗЕКЦИИ Й БРЮШНО-АНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
Винник Ю.А., Котенко А.Е., Козубенко М.Ю., Пушкарь С.Н., Яковцов А.В. стр 101.
Харьковская медицинская академия последипломного образования

Ключевым компонентом комбинированного лечения рака прямой кишки (РПК) является хирургический метод. Ра-дикальнЫе операции на прямой кишке (ПК) достаточно травматичнЫ й зачастую сопровождаются инвалидизацией больннх. СовременнЫм приоритетнЫм направлением хирур-гической такти- ки является расширение показаний к сфин-ктерсохраняющим операциям, которые позволяют улучпіить качество жизни больнЫх. ОсновнЫе сфинктер- сохраняю-щие операции при РПК - чрезбрюшинная резекция (ЧБР) й брюшно-анальная резекция (БАР) прямой кишки. Тем не менее, после БАР более чем у 20% пациентов сохраняются различнЫе функциональнЫе нарушения прямой кишки (ПК), препятствующие социальной реабилитации [Зыбина-М.А. 1980].

При локализации опухоли 8-12 см от анального коль-ца, хорошо себя зарекомендовала методика, разработанная в Харьковском областном клиническом онкологическом диспансере,- чрезбрюпіинная резекция ПК с наводящим зндопротезом (АС №2000010073 от 05.01.2000г.).

Цель исследования - оценить динамику восстановления функциональнЫх показателей прямой кишки у больных после БАР и ЧБР.

МатериалЫ й методы. ПроанализированЫ результати лечения 107 больнЫх, прооперированнЫх радикально за период 1997-2000 г.г. с локализацией нижнего полюса опухоли на 8-12 см от анального кольца. 1 группа - БАР с низведением толстой кишки с избытком, операция ТигпЬиІІ - (60 больнЫх - контроль); 2 группа - ЧБР с наводящим протезом (47 больнЫх). По основнЫм прогностическим признакам группы достоверно не отличались.

Для об'ьективной оценки функциональнЫх результатов использовали злектросфинктерометр - индикатор мьппеч-ных усилий сфинктера. С учетом различной физической конституции мужчинЫ й женщинЫ рассматривались отдель-но. Клиническая оценка резервуарной функции ПК, вы-полнена по тестам Федорова В.Д. (1984г.):функция хорошая - удерживает кал й газы, удовлетворительная - удер-живает кал не всегда газы, неудовлетворительная - кал й газы не удерживает. Особенность представленной ЧБР в непосредственном выполнении восстановительного зтапа операции,- применение внутриполостного зонда (зндопро-тез) й инвагинирующий одноряднЫй анастомоз.

Анализ непосредственнЫх результатов оперативного лечения не выявил достоверного различия ухудшения показателей в исследуемых группах. Сфинктерометрические исследования показали, что уже через 6 мес тонус сфинктера как у мужчин так й у женщин в группе ЧБР восста-навливался более чем у 85% больнЫх от исходного доопе-рационного уровня в то время как в группе БАР 40,7 й 63%. Через 12 мес 92% против 76 й 72% соответственно. Волевые сокращения сфинктера ПК в группе ЧБР также білстрее восстанавливались - через 6 мес они соответствова-ли 78 й 73% против 57 й 52% в группе БАР, а через 12 мес

- 90% в группе ЧБР против 78 - 68% 1 группы соответственно от исходного дооперационного уровня. Разность значений в группах статистически достоверна (Р<0,05).

Исследование резервуарной функции ПК показало, что хорошая функция через 6 мес во 2 группе отмечена у 44,9% пациентов, через 12 мес у 58,7%, в 1 группе - 27,4% й 35,2% соответственно. Удовлетворительная функция во 2 группе через 6 мес - 55,1% й 41,3% через 12 мес, в 1 группе ати показатели соответствовали 69,3% й 63,13%. Не-удовлетворительнЫе результати в основной группе не заре-

гистрированЫ, но у 2-х болвнЫх отмечено рубповое суже-ние просвета низведенной кишки, проведено бужирование с хорошим клиническим зффектом. В 1 группе неудовлет-ворительнЫе результатьг - 3,3% через 6 мес й 1,67% случа-ев через 12 мес.

Таким образом, предложенная ЧБР прямой кишки с однорядним швом й наводящим зндопротезом при локализации опухоли 8-12 см от анального кольца по сравнению с БАР прямой кишки не ухудшает непосредственнЫе результати лечения, позволяет улучшить й ускорить функцио-нальную реабилитацию больнЫх.

 

 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО, КОМБИНИРОВАННОГО Й КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

Кикоть В.А., Колесник Е.А., Сорокин Б.В., Гренюк С.В., Гулак Л.О. ,,:; Институт онкологии АМН УкрамнЫ, г.Киев стр 111

Введение. Наряду с увеличением частоты заболеваемос-ти больнЫх раком прямой кишки (РПК) в последние годы беспрерывно возрастает количество больнЫх местно-распро-страненнЫми й диссеминированнЫми формами заболевания. В настоящее время доказано положительное влияние на аффективность лечения больнЫх РПК комбинированнЫх й комплексних методов лечения. Цель нашего исследования • проведение сравнительной оценки зффективности различ-ных видов хирургического й комбинированного лечения больнЫх РПК й определение приоритетнЫх методик.

Обьект й методы исследоваиия. ИзученЫ отдаленнЫе ре-зультаты хирургического й комбинированного лечения 6520 больнЫх РИК. При ІІ-Ш стадии (ШСС) в качестве дополни-тельних методов лечения использовались: в предоперадион-ном периоде: телегамматерапию СОД 20 Гр, методы регионар-ной полихимиотерапии (ПХТ), такие как: внутриартериаль-вая ПХТ - 5-фторурацил + доксорубицин; зндолимфатическая полихимиотерапия - 5-фторурацил + платидиам (+ СВЧ-ги-пертермия); интраоперационная внутрибрюшинная ПХТ им-мобилизированнЫми на кремнийорганической матрице 5-фто-рурацилом й доксорубицином; в послеоперационном периоде • аутоиммунотералия (АИТ) противоопухолевой аутовакци-вой на основе фильтрата культуры Вас. піезепїегісиз АБ-56;

курсы адьювантной ХТ 5-фторурацил с лейковорином, также всочетании с АИТ. Выживаемость больнЫх определяли акту-ариальнЫм методом, сравнительнЫй анализ выживаемости проводили с помощью ІоегапЬ-критерия.

Результати й их обсуждение. В результате проведен-вих исследований выявлено, что показатели 5-летней вы-живаемости больнЫх РПК после хирургического лечения за последние 10 лет (после 1986 года) отличались от пред-ществующих лет в сторону снижения до 18%. При прове-деяном предварительном анализе зтих даннЫх сказалось, что в значительно большем проценте случаев в последние годи встречались высоко злокачественнЫе опухоли с более ігрессивнЫм течением. Преобладали опухоли с инфильтра-тввннм типом роста, гистологически низкодифференциро-мвнЫе, что привело к снижению показателей 5-летней виживаемости у оперированнЫх больнЫх. Сфинктерсохра-иющие операции составили 75%. Показатели 5-летней іиживаемости при хирургическом лечении больнЫх РПК составили 65% й 32%, 10-летние - 54% й 26% при II й III падиях соответственно. Все используемые комбинирован-іме методы повысили зффективность лечения й увеличили і-летнюю выживаемость больнЫх РПК на 10-20%. Опти-илінЫм у больнЫх РПК II стадии является использование АИТ й предоперационной лучевой терапии. При распрост-[інсеннх формах РПК (III стадия) наиболее зффективнЫм (йшось использование неоадьювантной регионарной ПХТ, цмовантной ХТ й АИТ.

Вьиоды. Целесообразно использовать комбинированнЫе і юшілекснЫе методы лечения у больнЫх РПК II й III піди, что приводит к повышению зффективности лече-•I в к увеличению показателей 5- й 10-летней выживае-Іікпі больвых, Приоритетньпм в комбинированном лечении РПК является использование предоперационной лучевой терапии, регионарной ПХТ й АИТ противоопухолевой аутовакциной в послеоперационном периоде с учетом инди-видуализация лечебннх программ.

 

БРЮШНО-АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ИЛЕОКОЛОПЛАСТИКОЙ

Чибисов Л.П., Аболмасов Е.Й., Старовик С.П., Калинин Е.В., Цьіганок Л.И., Крамарь Ю.Н., Гирагосов Е.Ю. Луганский областной клинический онкологический диспансер     стр 135

При вьіполвении брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака среднего й верхнего ампулярного отдела прямой кишки в 4-5% случаев, в силу анатомичес-ких причин (короткая брьіжейка ободочной кишки, раз-ветвленньїй тип строєний сосудов), не удается низвести обо-дочную кишку й сформировать колоанальньїй анастомоз. В связи с зтим в Луганском областном клиническом онколо-

гическом диспансере внедрена методика использования трансплантата подвздошной кишки с формированием ко-лоилеоанального анастомоза. С 1998 года в хирургическом отделении данная методика применена у 8 больньїх. У одного из больньїх кровоснабжение трансплантата било недо-статочно для формирования анастомоза. Трем больньїм такая операция вьіполнена спустя б месяцев после резекции прямой кишки с формированием концевой колостомьі.Опе-ративное лечение может бьіть первичньїм или отсроченньїю. І. Первичная илеоколопластика в два зтапа.

І зтап - брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием концевой колостомм й созданием трансплантата из подвздошной кишки (около 70 см на сосудистой ножке) й созданием анастомозов:

а) тонко-тонкокишечного (формирование непрерьівнос-ти тонкокишечного пищеварительного тракта), создание трансплантата из тонкой кишки;

б) толсто-тонкокишечного (между ободочной кишкой, рядом с колостомой й трансплантатом из подвздошной кишки);

в) илеанального (между трансплантатом й культей прямой кишки).

II зтап - закрьітие концевой колостомн (спустя 6 месяцев после проведенной операции).

II. Отсроченная илеоколопластика проводится в три зта-па:

І зтап - брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием концевой колостомьі.

 

II атап - спустя 6 месяцев вьіполняют повторнеє оперативнеє вмешательство с формированием колоилеоанально-го анастомоза.

III зтап - закрьітие концевой колостомн через месяц после формирования анастомозов.

Результат. Применение илеоколопластики после проведенной брюшно-анальной резекции прямой кишки при не-возможности низведения ободочной кишки значительно повьішает возможности трудовой й психологической реаби-литации больньїх.

Заключение. Использование данной методики позволя-ет в сроки до 6 месяцев реабилитировать больньїх (в случае неосложненного течения послеоперационного периода).

РЕЦИДИВИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ: ОЦЕНКА . ^ ПРОГНОСТИЧЕСКИХФАКТОРОВ ,. ^

Шальков Ю.Л., Куцьій А.С., Котенко А.Е., Гуц В.Т., Ворожко А.Г. Харьковская медицинская академия последипломного образования Харьковский областной клинический онкологический диспансер   стр 139-140

Вьіяснение причин местного рецидива рака прямой кишки (РПК) поаволяет определить прогноз заболевания й об-ьек-тивизировать лечебную тактику. Ю.М. Милитарев (1987) анализировал значение ряда факторов, влияющих на тече-ниє й прогноз РПК. В данном исследовании ставилась задача дать количественную оценку некоторьім из них й определить приоритетность.

Материалом наблюдений служили 2 группьі больньїх, радикально оперированньїх по поводу РПК. 1-я группа ха-рактеризовалась безрецидивньїм течением (92 человека) со сроками наблюдения не менее 4,5 лет. 2-я -45 больньїх, лечили в связи с рецидивом рака, вьіявленньїм в среднем спустя 1,4-2 года.

Методика исследования. Группьі сравнивали по признакам, характеризующим заболевание: пол, возраст, длитель-ность процесса, локализация рака, протяженность пораже-ния, морфологическая дифференцировка опухоли, характер оперативного вмешательства, целесообразность лучевой терапии й пр. Величина признака (% %) в группах сравни-валась между собой по значенню "і" Стьюдевта й определя-ли степень различия. . . ;.-. '

Результатьі. Среди больньїх РПК, оперированньїх в об-щехирургических стационарах, частота местного рецидива заболевания составила - 12,44; 2,1%. В онкологической практико частота рецидива соответствовала 4,8 +1,1% слу-чаев. Всего изучено 14 факторов, включающих 32 показа-теля. Причем, достоверно отражающих возникновение рецидива вьіявлено лишь 5. С учетом их количественного значення зти факторьі распределились следующим образом /табл./. Таким образом, наиболее существенньїми факторами рецидив ирующего РПК являлись: зндофитньїй рост опухоли (2,74), средний возраст больньїх моложе 55 лет (2,66), операция в обійме брюшно-анальной резекции (2,42) й низ-кая дифференцировка опухоли (2,10).

Меньшее (недостоверное) значение имели: длительность заболевания в течение полугода (1,69), распространение опухоли более 7 см (1,14), прорастание-всей стенки кишки (1,37), локализация опухоли в среднеампулярном отделе (1,46). Несколько чаще (75,54; 6,4%) у больньїх с рециди-вирующим раком констатировали врастание опухоли в смеж-ньіе органьї, нежели у больньїх с безрецидивньїм течением (68,5+4,8%). Не вьіявлено значение таких факторов как влияние пола, поражение кишки по окружности, вовлече-ние лимфатических узлов брьіжейки. Одинаково часто:   2,1 + 5,2% й 57,84; 7,3% имела место в группах предо-перационная лучевая подготовка.

Возможно, что одной из причин невьісокой информа-тивности ряда показателей является их недостаточно ква-лифицированная верификация в момент получения й вьісо-кие цифрьі статистической ошибки. Тем не менее, если та-кие фактори как возраст больньїх, степень дифференцировки опухоли й характер ее роста являются окончательньїми й сформированньїми, то вьібор метода операции всецело за-висит от хирурга. Позтому, учитьівая достоверное увеличе-ние числа рецидивов при брюшно-анальньїх реаекциях, нежели при других вмешательствах, следует более тщатель-но оценивать показання к зтой операции. Й при наличии других отрицательньїх прогностических факторов целесо-образно расширять обт>ем резецируемого сегмента прямой кишки, к примеру, брюшно-наданальной резекции (Г.В. Вондарь, 2000).

 

ЧРЕЗБРЮШНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ РАКЕ

Ладур А.И., Васильєв С.Д. Донецкий областной противоопухолевьій центр  стр 117-118

Вступлеяие. Обеспечение надежности анастомозов при зперапиях на толстой кишке — одна из важнейших про-5лем хирургической практики. Несостоятельность толсто-кишечньїх анастомозов после чрезбрюшной резекции пря-мой кишки является одним из самьіх грозньгх осложнений н наблюдается в 7-20% случаев. Благодаря использованию химиолучевой терапии до операции, а также появленню надежньїх методик восстановления непрерьівности кишечника, появилась возможность вьіполнять операции с сохра-невием естественного пассажа желудочно-кишечного трак-га, не нарушая онкологических принципов. Чрезбрюшная резекция прямой кишки при раке верхне-ампулярного й ректосигмоидного отдела имеет большой функциональньш смьісл, так как не страдает функция анальньїх жомов, удер-жание кала й газов сохраняется, частота дефекации остает-ся прежней.

 

Об'ьект й методи исследования. Используемьій в кли-нике дубликатурньїй сигморектальньїй анастомоз практи-чески решил проблему несостоятельности, что позволило нам исключить обструктивнне резекции, многоатапньїе ореации с превентивной колостомой даже при осложненном и распространенном раке верхне-ампулярного й ректо-сигмоидного отдела прямой кишки. Наличие явлений ки-шечной непроходимости, интраоперационное разрушение распространенной на окружающие органм й ткани опухоли во время мобилизации с вскрьітием просвета кишки, а так-же наличие параректальньїх инфильтратов й абсцессов не являлись противопоказанием для формирования первичвю-го сигморектального анастомоза.

В проктологическом отделении ДОПЦ прооперировано 250 больньїх раком верхне-ампулярного й ректосигмоидно-го отдела прямой кишки.

47,5% больньїх бьіли в возрасте 60 лет я старше. У 52% больньїх имелись сопутствующие заболевания сердечно-со-судистой й легочной систем. У 30,9% больньїх имело место осложненное течение основного процесса. Прооперировано 96,9% больньїх в сталий заболевания Т4 N0 — 60,9%, N1-N3 — 39% больннх.

Результати й их обсуждение. 16,3% больньїм проведена комбинированнне хирургические вмешательства. 203 (81,2%) больньїм вьіполненьї радикальньїе резекции. У 47 (18,8%) — паллиативньїе в обт>еме радикальньїх при нали-чии отдаленньїх метастазов в печень, канцероматозе.

Общая послеоперационная летальность составила 2,8% (умерло 7 больньїх). Послеоперационньїе осложнения диаг-ностированьг у 42 (16,8%) больньїх. Несостоятельность ава-стомоза отмечена у 6 (2,4%) больньїх.

Среди радикально оперированньгх 5-летняя вьіживае-мость — 67,2%, 10-летняя — 57,2%. Средняя продолжи-тельность жизни составила 3,9 года. После паллиативннх хирургических вмешательств пять лет живьі 33,4%. Средняя продолжительность жизни — 2.49 годи. После комби-нированньїх резекции 5-летняя вьіживаемость - 54,8%. Средняя продолжительность жизни — 3,38 года.

 

Вмвод. Разработанная й применяемая нами хирургичес-кая тактика при лечении рака верхне-ампулярного й ректо-сигмоидного отдела прямой кишки позволяет улучшить не-посредственньїе й отваленньїе результатьі, исключить кале-чащие операции с формированием колостомьі й тем самьім улучшить условия й качество жизни больньїх, что помогает многим из них вернуться к трудовой деятельности.