ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ PAKE ЛЕГКОГО

Гринцов А.Г., Колким Я.Г., Кравец В.М., Ступаченко О.Н., Гюльмамедов С.И., Першим Е.С., Высоцкий А.Г. Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

Пульмонэктомия при раке нередко является результатом ограниченных возможностей хирурга, который технически в силу тех или иных причин не смог выполнить пластическую или другую "экономную" резекцию легкого. Кроме того, пульмонэктомия не всегда переносима для больного в связи с сопутствующими патологическими процессами, преклонным возрастом пациента или опасной перспективой значительных дыхательных или сердечно-сосудистых нарушений в послеоперационном периоде. В то же время, применение более экономных, хотя и технически не всегда простых резекций легкого, в наблюдаемых случаях убеждало в их достаточной эффективности. Сроки выживаемости больных были не меньше, чем после пульмонэктомии.

Настоящее исследование основано на анализе 224 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии ДонГМУ с 1980 по 2000 г.г., которым выполнены "экономные" резекции при раке легкого. Среди них - 171 мужчина и 53 женщины. Комбинированные резекции легких выполнены у 65 больных. Пластические лобэктомии с циркулярной или клиновидной резекцией бронхов и наложением межбронхиального анастомоза выполнены 82 пациентам, классические сегментэктомии — 34, атипичные резекции легких - 43. Классические сегментэктомии и атипичные резекции выполнялись при периферических формах рака легкого с узлом до 1-1,5 см в диаметре, не выходящим за пределы сегмента, и отсутствием метастатического поражения лимфоузлов корня легкого и средостения (T1NOMO). Лобэктомию с резекцией бронхов (пластические резекции) обычно выполняли в условиях локализации опухоли вблизи устья долевого бронха, иногда с переходом на главный, промежуточный или нижнедолевой бронх слева, преимущественно при эндобронхиаль-ном росте новообразования (T1-3N1-2MO). Комбинированные резекции легких проводили при прорастании опухоли в близлежащий сегмент соседней доли или при вовлечении в процесс промежуточного бронха (T1-2N1-2MO).
Плоскоклеточный рак гистологически верифицирован у 106 пациентов, аденокарцинома — у 62, мелкоклеточный рак- у 37 и злокачественный карциноид - у 19 больных.

В раннем послеоперационном периоде умерло 8 больных (3,6%). В 3 случаях причиной смерти явились сердечно-сосудистые нарушения, а в 5 — гнойно-септические осложнения.

Отдаленные результаты изучены у 116 больных. Пятилетняя выживаемость у больных с пластической лобэктоми-ей составила 49%, с комбинированной резекцией легкого -38%, с сегментэктомией и атипичной резекцией - 64%.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что сроки выживаемости пациентов после органосохраняющих операций не менее таковых после расширенных операций, сопровождающихся в целях абластики удалением всего легкого.

К ВОПРОСУ О ПОКАЗАНИЯХ К ТИМЭКТОМИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТИМОМ
Гринцов А.Г., Кравец В.М., Ступаченко Д.О., Денисенко Т.А., Колкина В.Я. Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького
До настоящего времени вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства при опухолевом поражении тимуса без миастении остается открытым. В пользу необходимости полного удаления вилочковой железы (ВЖ) одновременно с тимомой - тимомтимэктомии (ТТЭ) - приводится два аргумента. Во-первых, оставление тимуса при тимо-мэктомии может привести в последующем к развитию миастении, во-вторых, ТТЭ, даже при неинвазивной тимо-ме, позволяет снизить число рецидивов опухоли. В то же время, ряд авторов считает возможным выполнение менее радикальной операции - тимомэктомии (ТЭ) в соответствии с общепринятыми принципами онкохирургии. Более чем 40-летний опыт клиники факультетской хирургии им.К.Т-Овнатавяна в лечении патологии ВЖ позволяет высказать свою точку зрения по данному вопросу.

Оперировано 234 пациента (125 женщин и 109 мужчин) с новообразованиями тимуса в возрасте от 11 до 72 лет. По степени инвазивности опухоли, по классификации А. Masaoka (1981 г.), I стадия заболевания отмечена у 87 больных (37%), II - у 62 (27%) , Ш - у 47 (20%) и IV - у 38 (16%) пациентов. Морфологически злокачественный вариант тимомы выявлен у 83 больных (35%). У 74 пациентов (32%) опухоль, состоящая из морфологически зрелых клеточных элементов, была интимно связана или прорастала в окружающие структуры средостения, легкого. В то же время, у 68 больных (29%) с гистологически зрелой тимомой отмечено наличие четкой капсулы без признаков ее прорастания. Сопутствующая миастения диагностирована у 56 пациентов (24%). Радикальное удаление опухоли проведено у 206 больных. Во всех случаях сочетания миастении и тимомы выполняли ТТЭ из стернотомного доступа с удалением клетчатки средостения, а у 17 - с иссечением пораженных участков медиастинальной плевры, перикарда, легкого или диафрагмы. При тимоме без миастении удаляли лишь опухоль и пораженные опухолью ткани с резекцией ВЖ в пределах визуально неизмененных границ с последующим гистологическим подтверждением абластичности операции. Торакотомный доступ выполнен у 103 больных, стернотомный — у 68, доступ Грилло — у 7 пациентов. После операции всем больным с признаками злокачественной тимомы рекомендовали химиолучевое лечение. Результаты лечения после радикального удаления опухоли, не сопровождавшейся миастенией, прослежены у 124 пациентов в сроки: от года до 5 лет — у 57, от 5 до 10 лет — у 42, свыше 10 лет — у 25 больных. Рецидив опухоли отмечен в 11 случаях (8,9%), из них при II стадии процесса - в 2 наблюдениях, при Ш - в 5, при IV - у 4 больных. При этом гистологически злокачественная тимома отмечена у 7 из 11 пациентов. Рекомендованное ранее химиолучевое лечение не проводили у 6 из 11 больных с рецидивом тимомы.

Возникновение миастении через год после удаления доброкачественной тимомы наблюдали у одной больной (была выполнена повторная операция - тимэктомия). Еще у одной пациентки после удаления кортикомедуллярной тимомы миастенические симптомы отмечались в ближайшем послеоперационном периоде, но были купированы медикаментозными методами в течение 10 дней и более не возобновлялись при наблюдении на протяжении 6 лет.

Выводы. Возникновение миастении после удаления тимомы менее чем в 1% случаев и рецидив инвазивной тимомы в 8,9% наблюдений не могут рассматриваться как веские аргументы в пользу выполнения превентивной тимэк-томии. На наш взгляд, риск возможных осложнений от расширения объема операции за счет радикального удаления ВЖ превышает риск рецидива опухоли и возникновения после операции миастении. Частота рецидивов тимомы зависит от степени ее инвазивности и злокачественности, а также адекватности адьювантной химиолучевой терапии.

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВНУТРИГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Киркилевский С.И., Ганул В.Л., Крахмалев П.С. Институт онкологии АМН Украины, г.Киев

Вступление. Рак пищевода (РП) характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом. Отрицательными факторами являются раннее лимфогенное метастазирование (даже при стадиях Т1-2) и значительный процент местно-распро-страненных опухолей на момент установления диагноза. Эти обстоятельства предопределили во многих клиниках сдержанное отношение к хирургическому лечению больных РП: при опухолях протяженностью более 3-5 см предпочтение отдается консервативной лучевой либо химиолучевой терапии. Более активные исследователи не прекращают поиск средств, позволяющих расширить сферу оперативных вмешательств и улучшить их- отдаленные результаты. Сегодня делаются попытки увеличения резектабельности путем использования массированной предоперационной радиохимиотерапии. Проблему улучшения отдаленных результатов многие видят в расширенной лимфодиссекции. Однако оба подхода сопряжены с тяжелыми осложнениями, а достигнутые результаты значительно хуже ожидаемых.

Объект и методы исследования. Комплексно решая вышеуказанные проблемы, мы модифицировали методику предоперационной лучевой терапии (ПЛТ), расширив зоны облучения не только на опухоль, но и на весь регионарный лимфатический аппарат пищевода, а также применив радиосенсибилизатор - сульфат меди. Также для повышения резектабельности были разработаны билатеральный тран-сторакальный доступ и комбинированная резекция пищевода с резекцией грудной аорты.
Радикальное лечение с использованием ПЛТ расширенным полем было проведено 281 больному РП, в т.ч. с использованием сульфата меди - 45 больным. Оперативные вмешательства с использованием билатерального доступа выполнены 8 больным, комбинированная резекция пищевода с резекцией грудной аорты — 6 пациентам.
Результаты и их обсуждение. Расширение зоны облучения, а также использование сульфата меди не сопровождались ухудшением переносимости лечения — существенных побочных эффектов не наблюдали. При применении сульфата меди положительный объективный эффект (сумма полной и частичной регрессии опухоли) составил 73,8%, что в 2,5 раза больше, чем при только ПЛТ как обычным полем (27,6%), так и расширенным (29,2%).
5-летняя выживаемость при ПЛТ расширенным полем без сульфата меди составила 35,83±5,85%, при ПЛТ только на область опухоли (333 больных) - 24,41±2,92%. Годичная выживаемость при ПЛТ расширенным полем с сульфатом меди была 85,19±9,67%, при ПЛТ расширенным полем без сульфата меди - 63,98±5,35%, при ПЛТ только на область опухоли — 67,46±3,09%.
При операциях с использованием билатерального тран-сторакального доступа удаленные опухоли имели большие размеры (от 60х30 мм до 80х50 мм) и распространялись на окружающие структуры. В послеоперационном периоде умер один пациент из-за сопутствующей печеночно-почечной недостаточности.
При выполнении комбинированной резекции пищевода с краевой резекцией аорты у всех больных было врастание опухоли в начальный сегмент нисходящего отдела грудной аорты. Размеры участков врастания варьировали от 8х5 мм до 50х15 мм. В ходе выполнения операций осложнений не наблюдали. От послеоперационного осложнения (несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза) умер один больной. Выводы.

1. Предоперационное облучение на область регионарных лимфоузлов способствует увеличению 5-летней выживаемости больных РП.

2. Применение сульфата меди улучшает непосредственные результаты ПЛТ и способствует увеличению выживаемости больных.

3. Применение билатерального трансторакального доступа и комбинированной резекции пищевода с краевой резекцией аорты увеличивает резектабельность при местно-распространенном РП.

К ВОПРОСУ О ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ СЕРДЦА
Кнышов Г.В., Витовский P.M.
Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины, г.Киев Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика
Первичные опухоли сердца (ПОС) представляют собой малоизученную область клинической медицины, что объясняется редкостью данной патологии, чрезвычайной полиморфной ее клинической картиной и сложностью прижизненной диагностики. Они выявляются по данным различных авторов от 17 до 500 случаев на 1 млн. вскрытий, причем 80% среди них представляют доброкачественные опухоли. Подавляющее большинство сообщений представляют описание единичных случаев заболевания. Только объединенная статистика 65 центров Германии охватывает 253 случая наблюдений различных опухолей сердца. В последние годы наметилась явная тенденция к росту частоты этой патологии, что возможно связано как с неблагоприятной экологией, так и с улучшением диагностических возможностей.
ИССХ АМНУ по состоянию на 1.01.2001 года располагает опытом хирургического лечения 376 больных с (ПОС), что составляет свыше 95% всех наблюдений в Украине. Поэтому мы имеем возможность осветить состояние этой проблемы в целом по стране. Среди наблюдавшихся больных в 92,8% - выявлены доброкачественные опухоли (349 больных): в подавляющем большинстве случаев (341) - мик-сомы сердца, в остальных (8)- другие доброкачественные новообразования. В остальных же 7,2% выявлены злокачественные опухоли (27 случаев). В настоящем сообщении мы приводим в основном опыт хирургического лечения мик-сом сердца.

Локализация миксом была в левом предсердии в 88,2% случаев, в правом — в 6,5%, в левом желудочке — 1,2%, в правом — 1,8%, мультицентрический рост отмечен у 2,3% пациентов. Превалировали женщины - в три раза чаще чем мужчины.
В зависимости от расположения миксом в клиническом течении они симулировали стенозы клапанных отверстий (митрального, аортального, трехстворчатого). С этим были связаны не редкие диагностические ошибки в период до внедрения эхокардиографии (ЭхоКГ).

Все больные проходили полное клинико-инструменталь-ное обследование, включающее с 1980 года ЭхоКГ и по показаниям ангиокардиографию. Из-за отдельных случаев внезапных смертей (7) в период предоперационного обследования мы в настоящее время рассматриваем операции при выявлении миксом сердца как ургентные. Это обеспечило исключение таких неблагоприятных предоперационных исходов.

Операции выполнены у 334 больных. Доступом для удаления миксом являлась срединная стернотомия. Ведение искусственного кровообращения было стандартным. Удаление миксбм на фибрилирующем сердце выполнено у 86 больных (25,7%), в условиях фармакохолодовой кардиоп-легии — у 248 (74,3%). Особое внимание уделялось радикальности операции и профилактики материальной эмболии. При явной инфильтрации опухоли в эндокард и прилегающие ткани производилось радикальное иссечение этих участков с последующей пластикой заплатой. Летальность составила 11,7% (39 больных), причем по мере накопления опыта на последние 100 операций она снизилась до 6,3%.

Изучение отдаленных результатов в сроки до 28 лет у 262 больных (88,8% выписанных) показало, что у 221(84,3%) пациентов операция обеспечила хороший, стойкий отдаленный эффект с отсутствием жалоб и других клинических проявлений заболевания. Рецидивы зафиксированы у 5 (1.9%) больных с той же локализацией, что и первичные миксомы. Сроки возникновения рецидивов от 2 до 12 лет после операции.

При анализе роли радикальности операции в возникновении рецидивов миксом следует отметить, что среди 112 больных, у которых не иссекалось место ее фиксации, зафиксировано 4 рецидива (3,5%). Среди 150 больных с широким иссечением места фиксации и дополнительной его обработкой наблюдался только один рецидив заболевания (0,7%). По поводу других доброкачественных ПОС произведено 7 операций с 1 летальным исходом. При злокачественных ПОС выполнено 27 операций с летальностью 37,0%.

Приведенные данные указывают на увеличение частоты ПОС. Поэтому, особенно при обследовании больных со "злокачественным" течением пороков сердца, особое внимание должно уделяться дифференциальной диагностике его с опухолями сердца. Наблюдения показывают хороший и стойкий эффект своевременной операции при доброкачественных ПОС, при строгом соблюдении профилактики материальной эмболии и достаточной радикальности удаления опухоли.

В силу высокой эффективности разработанная методика позволила нам пересмотреть традиционную тактику лечения. Курсы лучевой терапии на фоне полирадиосенсиби-лизации превратились в первый этап лечения (продолжительностью 3-4 месяца). Удовлетворительное состояние больных позволяет продолжать лечение и в дальнейшем. На последующих этапах проводим курсы полихимиотерапии (системной и/или внутритуморальной).

На данный момент самое длительное наблюдение составляет 20 месяцев у пациента с полной регрессией опухоли (метастазы в забрюшинных лимфоузлах).

Выводы. Высокая эффективность разработанной методики лучевой терапии на фоне полирадиосенсибилизации, проявившаяся не только в хороших непосредственных результатах, но и в тенденции к продлению жизни пациентов, позволяет приблизиться к практической реализации концепции продолжительного сосуществования пациента и опухоли.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА С РЕЦИДИВОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Кондрацкий Ю.Н., Киркилевский С.И., Фильчаков Ф.В. Институт онкологии АМН Украины, г.Киев
Вступление. В структуре летальности до года среди злокачественных новообразований рак пищевода надежно удерживает одно из первых мест. Причиной неудовлетворительных результатов проведенного радикального лечения в большинстве случаев является рецидив заболевания. Традиционно, при прогрессировании заболевания терапия сводится, в лучшем случае, к 1-2 курсам лучевой или химиотерапии, а чаще - к проведению симптоматического лечения.

Объект и методы исследования. Исходя из того, что первые проявления рецидива заболевания в основном имеют локальный характер, мы начинали лечение данного контингента больных с лучевой терапии. Применяли 1-2 курса лучевой терапии с комплексным использовавием радиосенсибилизаторов: сульфата меди, а-интерферона (лаферон) и 5-фторурацила. Лаферон (разовая доза 3 млн. Ед.) и 5-фто-рурацил (разовая доза 750 мг) вводили внутритуморально через день (всего 5-7 введений). Сульфат меди назначали внутрь (суточная доза 60 мг) до общей дозы 720 мг. Методику использовали как при локорегионарных рецидивах, так и при солитарных метастазах (в т.ч., в печени). При невозможности внутритуморального введения (метастазы в печени, забрюшинных или медиастинальных лимфоузлах, выраженная сопутствующая патология и т.п.), лаферон вводили внутримышечно в тех же дозах.
Лечение было проведено 52 больным. Эффект лечения оценивали с помощью инструментальных методов, а также при помощи шкалы Карновского

Результаты и их обсуждение. Побочных эффектов и осложнений не наблюдали. Объективная регрессия отмечена у 97% больных (в т.ч., полная — у 54%). Индекс Карновского у всех пациентов увеличился с 60-80 до 90-100.
В силу высокой эффективности разработанная методика позволила нам пересмотреть традиционную тактику ле-ч. чения. Курсы лучевой терапии на фоне полирадиосенсиби-лизации превратились в первый этап лечения (продолжительностью 3-4 месяца). Удовлетворительное состояние больных позволяет продолжать лечение и в дальнейшем. На последующих этапах проводим курсы полихимиотерапии (системной и/или внутриту моральной). На данный момент самое длительное наблюдение составляет 20 месяцев у пациента с полной регрессией опухоли (метастазы в забрюшинных лимфоузлах).

Выводы. Высокая эффективность разработанной методики лучевой терапии на фоне полирадиосенсибилизации, проявившаяся не только в хороших непосредственных результатах, но и в тенденции к продлению жизни пациентов, позволяет приблизиться к практической реализации концепции продолжительного сосуществования пациента и опухоли.