Алгоритм обследования больных с заболеваниями молочной железы.

Грубник В.В.2, Зайчук А.И.1, Берзой А.А. 1, Логинова И.В. 1
1 - Областная клиническая больница г. Одесса, Украина.
2 - Одесский Государственный Медицинский Университет, Одесса, Украина.
Введение: Преимущества маммографического скрининга РМЖ очевидны, но его введение требует существенных экономических затрат. Опыт работы существующих Маммологических Центров (МЦ) может помочь избежать организационных трудностей при распространении программ маммографического скрининга РМЖ в Украине.

Объект и методы исследования: Проанализированы разработанная схема обследования больных, результаты работы МЦ Одесской областной клинической больницы в 2000г.

Результаты и их обсуждение: Основой скрининговых программ является их регулярность, поэтому соблюдение сроков контрольного обследования является важным фактрором их успешности. Наиболее эффективным методом контроля обследования и лечения больных, их активного вызова при необходимости, анализа работы специалистов и Центра вцелом, считаем ведение единой компьютерной базы данных (БД). Преимуществом реляционных БД является их гибкость, возможность модернизации, адаптация для каждого конкретного пользователя (специалиста) без потери данных. Разработанная нами программа предусматривает учет данных каждого визита, вида и результата обследования больного, оценку их результативности. Возможен анализ обращаемости, заболеваемости, распространенности патологии, вида лечения с учетом разнообразных факторов.

   Наряду с регулярностью, важным фактором является методология обследования пациентов. Скрининговое обследование имеет свою специфику и должно иметь структуру замкнутого цикла "движения пациентов" с наличием общих "точек" входа (регистрация) и выхода (рекомендации) для любого пациента, независимо от наличия или отсутствия патологии. Важными аспектами предложенной нами схемы для разных этапов обследования являются:

I Регистрация пациентов:

II Первичный осмотр (акушер-гинеколог, маммолог, хирург, терапевт).

Изучение жалоб, анамнеза заболевания, определение факторов риска по раку молочной железы.
Клинический осмотр молочных желез.
По результатам осмотра, пациентки разделяются на 2 (3) группы для дальнейшего углубленного обследования

  1. Пациентки, обратившиеся для профилактического осмотра ("чистый" скрининг), в том числе и контрольные осмотры признанных здоровыми при предыдущем обследовании, а также те, у которых    симптомы не были связаны с молочной железой (у 20% пациенток с жалобами на боли, выявлялась  неврологическая симптоматика). Первичный осмотр больных, обратившихся для контроля может проводить также специально обученная медсестра.
  2. Пациентки с выявленной патологией:
    1. диффузными изменениями структуры ткани молочной железы.
    2. Пальпируемое образование в молочной железе;

III Углубленное обследование:

  1. Скрининговое обследование.
  2. Основным методом обследования (кроме клинического осмотра) является маммография.
    Показанием к МГ является возраст и наличие факторов риска по раку молочной железы.
    Здоровые женщины: 35 лет - первый снимок; 40 - 50 лет - МГ 1 раз в 2 года; старше 50 лет - ежегодно. Женщины старше 70 лет должны самостоятельно решать вопрос об участии в скрининговой программе. (В Великобритании стандартом является МГ 1раз в 3 года. Национального стандарта до настоящего момента нет). Женщины с наличием семейного анамнеза рака молочной железы: на 5 лет раньше возраста заболевания родственницы, но не позднее 35 лет - ежегодно.

    С практической точки зрения, на начальных этапах целесообразно охватить скринингом группу риска: больные РМЖ (2-я железа) и кровные родственницы больных РМЖ. Этот контингент легче всего определить и пригласить на обследование (Канцер-Регистр - районколог), однако число таких пациенток весьма незначительно.

    Семейный анамнез рака молочной железы

    Степень родства Пациенток

    Несколько родственниц      12
    Мать/сестра в пременопаузе      77
    Мать/сестра в постменопаузе     56
    Прочие в пременопаузе       74
    Прочие в постменопаузе             51
    Не уточнено                                  45

    Всего с семейным анамнезом  315
    ( в Базе Данных - 5.306 пациенток)

    Ранее оперированы

    Вид операции           Пациенток

    Секторальная резекция        259
    Вскрытие мастита                150
    Пластика молочной железы   4
    Хирургическое (неуточ) 18
    Имплантация протеза            4
    Мастэктомия                           31
    Мастэктомия Холстеда             3
    Квадрантэктомия                    2
    Лампэктомия с ЛАЭ            2
    Всего оперировано ранее   474

    Среди больных РМЖ

    Вид операции

    Пациенток

    Секторальная резекция

    16

    Мастэктомия

    4

    Хирургическое (неуточн.)

    2

    Вскрытие мастита

    10

    Женщины с пролиферативными незлокачественными заболеваниями молочной железы и для перенесших операции по поводу дисгормональных гиперплазий - интервал обследования определяется врачом;

    При выявлении патологических (непальпируемых) изменений на маммограммах - проводится уточняющее обследование.

  3. Диффузные изменения ткани молочных желёз, патологическая секреция, наличие жалоб при отсутствии пальпируемых изменений.

При выявлении других непальпируемых образований (МК, перестройка структуры, солидные образования) - уточняющее обследование.

Наличие пальпируемого образования в молочной железе:

Всем пациенткам вначале выполняется УЗИ:

4. Уточняющее обследование:

IV Рекомендации:

Больным с дисгормональными гиперплазиями молочных желез:

Больным с незлокачественной опухолью, папилломой в кисте или протоке:

Больным с диагностированной злокачественной опухолью:

Для здоровых пациентов:

algoritm.jpg (63789 bytes)

В 2000г. Маммологический Центр работал исходя из данного алгоритма.
Обследовано клинически 2.985 женщин, проведено 1.684 маммографий, 2.013 УЗИ - исследований, 495 ТАБ. Из них, у 278 (9,3%) проведено контрольное обследование. За 4 мес. текущего года - эта цифра составила 326 (33,2%).

Проанализирована причина обращения, пути обращения, источники информации:

Причина обращения Пациенток

Наличие симптомов 2374
Профилактика        1019
Второе мнение         203
(Всего учтено - 3596)

Направлены

Наличие симптомов

Профилактика

Самообращение

1230

260

Другие леч. учреждения

823

167

Консультация межкаб.

329

187

Сотрудник ОКБ

36

405

 

Источник информации при самообращении

Всего

Лечащий врач

551

Пациентка МЦ

429

Прочие (прочие медработники)

237

Рекламное объявление

121

ТВ, Радио, Пресса

77

   Из числа обследованных, только 474 (15,9%) пациента не имели патологических изменений в молочных железах. Диагностировано 106 случаев РМЖ (I - 32; IIA -30; IIB - 16; IIIA - 7; IIIB - 13; IV - 8), 182 доброкачественных опухоли, 20 внутрипротоковых папиллом. Основную группу составили больные с дисгормональными гиперплазиями, которым назначено лечение в зависимости от патогенетических механизмов их развития.

Выводы:

  1. Скрининговые программы должны иметь четкий алгоритм не только обследования, но и динамического наблюдения пациентов;
  2. Отсутствие финансовых средств на санитарно-просветительную работу выводит на первое место в пропаганде здоровья работу с пациентами.
  3. Правильно организованная работа позволяет проводить точную диагностику и правильное лечение дисгормональных заболеваний, снизить количество хирургических биопсий и связанных с этим финансовых затрат, уменьшить нагрузку на онкологические учреждения.