на главную страницу сайта написать письмо

Монография В. П. Харченко, И. В. Кузьмина. "Рак легкого. Фундаментальные проблемы и клинические перспективы. Руководство для врачей." Москва, "Медицина", 1994 год

2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Следует признать, что радикально излечить опухоль легкого врачи стремились еще в начале XIX в. Однако уровень клинической и морфологической диагностики того времени (или их отсутствие) позволял выполнять операции, как правило, только при прорастании опухолью грудной стенки. Гистогенез новообразований обычно не был известен.

Тем не менее A. Milton (США) без анестезии в 1821 г. удалил “I—2 фунта легочной ткани” вместе с участком грудной стенки (резекция двух ребер). Характер опухоли остался неуточненным (возможно, это был воспалительный инфильтрат). Больной жил 1 год. Через 40 лет J. Реап успешно удалил опухоль легкого вместе с грудной стенкой при помощи термокаутера, поэтапно подшивая долю к краям операционной раны. Сходную операцию выполнил в России Б. М. Чекан в 1901 г.

Существенное влияние на развитие отечественной торакальной хирургии оказал доклад М. Th. Tuffier на XII Московском съезде хирургов в 1897 г. Французский хирург представил 8 наблюдений резекции легкого по поводу опухоли; в 3 случаях исход был летальным. Тем не менее была доказана принципиальная возможность операций на органах грудной полости при онкологических поражениях.

В России основу для разработки принципов радикального лечения рака легкого подготовили две диссертации, изданные в Петербурге и Варшаве как монографии. Одна из них была посвящена патологической анатомии легкого [Шор Г. В., 1903], другая — вопросам экспериментальной хирургии [Киевский Ф. Р., 1908]. П Г. В. Шор четко различал три типа злокачественных поражений легкого: рак бронха, рак легкого и опухоль плевры. В его работе заложены основы почти всех направлений развития легочной онкологии. Он описал основные морфологические типы опухоли, биологические особенности роста и распространения рака, обосновал гистогенез. В работе затронуты вполне современные проблемы: классификация рака легкого, определение распространенности, выбор метода лечения и оценка прогноза. Все последующие монографии в сущности только развивают заложенные Г. В. Шором положения.

Ф. Р. Киевский детально проанализировал возможности единственного тогда метода лечения и накопившийся к тому времени отечественный и зарубежный опыт хирургических операций на легком, также представил результаты собственных экспериментов на животных. Еще в 1897 г., намного раньше зарубежных исследователей доказал преимущества раздельной перевязки сосудов корня легкого при его тотальном и частичном удалении, разработал метод ушивания и плевризации культи бронха, изучил динамику заживления остаточной полости после резекции легкого, т. е. дал основные хирургические установки, которые не потеряли значения до наших дней и продолжают разрабатываться специалистами. Для практического использования результатов эксперимента в клинике потребовались многие годы. По-видимому, много фатальных ошибок и неудач со смертельным исходом не нашли отражения в литературе.

Первая неудачная пневмонэктомия проведена Н. Kummel при раке бронха в 1910 г. у больного 48 лет. Лигатура была наложена на весь корень легкого. Больной умер на 6-й день от отека оставшегося легкого. Неудачную попытку лобэктомии у больного периферическим раком сделал в 1912 г. Н. М. Davisi Больной умер на 8-й день от эмпиемы плевры.

В 1912 г. П. А. Герцен успешно удалил нижнюю долю правого легкого по поводу нагноения. Культя бронха была обработана по Тигелю (с оставлением на ней легочной ткани для герметизации шва). Послеоперационный период осложнился бронхиальным свищом. Проводилось длительное лечение прижиганиями с помощью аппарата Пакелена. И. И. Греков сообщил об этой операции в 1924 г. Через 12 лет больная была жива и хорошо себя чувствовала. Свищ зажил.

Две частичные резекции легкого при раке успешно выполнил в 1920 г. F. Sauerbruch. Значительный толчок развитию легочной хирургии дала первая мировая война. Во-первых, в торакальных клиниках стала внедряться бронхоскопия. С. Jackson и соавт. (1925) показали возможность точной диагностики распространения опухоли и гистологического подтверждения диагноза (эндоскопическая биопсия). Во-вторых, к 1928 г. Guedel и R. Waters разработали технику эндотрахеального наркоза. В-третьих, к 1922 г. Н. Lilienthal выполнил уже 22 лобэктомии при неопухолевых поражениях легкого с перевязкой корня en masse; летальность составила 42%.

С. И. Спасокукоцкий в 1924 г. успешно выполнил под местной анастезией лобэктомию при эхинококкозе. Он призывал советских хирургов шире оперировать на легком, но соблюдать следующие принципы: обязательно расправлять оставшиеся отделы легкого, переливать кровь и пользоваться заднебоковым доступом к корню легкого. В. Р. Брайцев в 1928 г. попытался выполнить частичную резекцию легкого по поводу периферического рака средней доли, но больной 49 лет умер от осложнений [Осипов Б. К., Алиева Т. А., 1959].

Американский хирург Е. A. Graham в 1925 г. сообщил о 48 лобэктомиях при нагноительных заболеваниях. В 25 наблюдениях отмечен летальный исход. В связи с большим количеством послеоперационных осложнений Н. Brunn в 1929 г. предложил после лобэктомии дренировать плевральную полость. После произведенных им частичных резекций умер лишь один из 6 больных. Продолжались попытки тотального удаления легкого. R. Nissen в 1931 г. у больной 16 лет с бронхоэктазами впервые успешно произвел пневмонэктомию в два этапа: сначала на корни долей наложили лигатуру, затем на протяжении длительного времени ткань омертвевшего легкого постепенно иссекали.

В апреле 1933 г. Е. A. Graham успешно выполнил одноэтапную пневмонэктомию. Это событие послужило сильнейшим стимулом к развитию хирургического лечения. У больного 48 лет, страдавшего плоскоклеточным низкодифференцированным раком верхней доли левого легкого с поражением нижнедолевого бронха, под интубационным наркозом закисью азота легочная артерия была перевязана отдельно, остальные элементы корня — en masse дополнительным ушиванием культи главного бронха хромированным кетгутом. В область культи корня в разные участки было введено 7 гранул радона (1,5 мКи). Метастазов в лимфатических узлах не обнаружено. Выполнена торакопластика (резекция III—IX ребер), и плевральная полость ушита с дренажем. Послеоперационный период осложнился эмпиемой. Через 47 дней повторно выполнена торакопластика (I—II ребро). Небольшой плевральный свищ зажил через 3 нед. 20 лет после операции пациент работал гинекологом и пережил своего хирурга.

Трудно переоценить значение первой успешной одномоментной радикальной операции при раке легкого. Доказана возможность полного излечения опухоли, которую прежде считали неизлечимой. Она стимулировала дальнейшую отработку хирургической техники. В монографии, вышедшей в свет в 1935 г., Е. A. Graham и соавт. обобщили достижения в этой области, что способствовало быстрому развитию торакальной хирургии. Появление антибиотиков резко уменьшило количество послеоперационных осложнений и летальность, которая к 1944 г. во многих клиниках снизилась с 45 до 11% [Overholt R. H., 1951].

К этому времени появилась возможность оценить отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого. При анализе статистических показателей было установлено, что эффективность операций прямо зависит от своевременной диагностики опухоли. Началась интенсивная разработка диагностических методов. Совершенствовались рентгеновская аппаратура и бронхоскопы.

Резекции легких стали широко применяться при разнообразной неонкологической патологии: туберкулезе, нагноениях и т. д. Более глубоко изучалась сегментарная анатомия легкого, разрабатывалась техника лобэктомии, сегментарной и клиновидной резекции. Е. D. Churchill и R. Belsey (1939) впервые выполнили сегментэктомию при поражении язычковой зоны бронхоэктатической болезнью. К концу 40-х годов техника экономных резекций легкого была разработана в деталях [Overholt R. H., 1950; Chamberlain J. M., Ryan Т. С., 1950]. Летальность после этих операций составляла около 2%.А. В. Вишневский (1874 - 1948)

Т. С. Ryan и соавт. (1952) предложили при туберкулезе производить более экономную клиновидную резекцию ткани легкого с помощью клемм. Летальных осложнений после таких операций не отмечалось. Таким образом, техника хирургических вмешательств на легких к этому времени оказалась разработанной в деталях и существенно не изменилась до настоящего времени.

В отличие от неонкологической хирургии легкого при раке развитие оперативной техники происходило в сторону расширения объема вмешательства.

В СССР первые успешные операции при раке легкого связаны с именем А. В. Вишневского, который с 1934 г. разрабатывал метод местного обезболивания . при торакальных операциях в первом отечественном отделении торакальной хирургии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. В 1937 г. А. В. Вишневский выполнил пневмонэктомию [Вишневский А. А., Кряжева В. И., 1954]. К сожалению, никаких документальных данных в литературе не приводится, подробности неизвестны. Русские и советские хирурги в большинстве случаев недостаточно внимания уделяли описанию своих достижений. О многих оригинальных хирургических вмешательствах нередко приходится узнавать из случайных выступлений на различных конференциях и заседаниях обществ. В связи с этим имеют место множество противоречивых фактов и искаженная информация о приоритете. А. В. Вишневский. Торакотомия под местной анестезией.Мы постараемся по мере возможности восполнить некоторые пробелы в истории.

Первую в стране успешную лобэктомию при раке легкого А. В. Вишневский выполнил в МНИИДиХ Минздрава РФ 16 июля 1937 г. Ассистентами были А. А. Вишневский и А. Н. Рыжих. Операцию производили под местной анестезией. Элементы корня обрабатывали раздельно. В послеоперационном периоде отмечалось поверхностное нагноение раны. Через месяц больной был переведен для долечивания в хирургическую клинику Стоматологического института.

Б. Э. Линберг к 1938 г. произвел лобэктомию 13 больных раком легкого. Летальных исходов не наблюдалось. Однако все больные умерли в результате прогрессирования рака в срок до 1 года. К сожалению, автор не приводит подробного анализа своего клинического материала, но делает вывод, что лобэктомия при раке — нерадикальное вмешательство. Необходимо тотальное удаление легкого [Линберг Б. Э., 1947].

Великая Отечественная война приостановила развитие плановой торакальной хирургии в нашей стране. Однако в послевоенные годы отмечался резкий скачок в совершенствовании техники вмешательства, анестезии и послеоперационного ухода. Легочная хирургия была сконцентрирована в клинике, руководимой А. Н. Бакулевым. В 1949 г. была издана монография “Пневмонэктомия и лобэктомия”, в которой представлен опыт мировой хирургии легких. В этом периоде в клинику начинает внедряться интубационный наркоз, однако параллельно применяется и местная анестезия “для выключения рефлексогенных зон”. За 4 послевоенных года А. Н. Бакулев выполнил при раке легкого в 48 случаях лобэктомию (в 3 наблюдался летальный исход) и в 4 — пневмонэктомию. Школа А. Н. Бакулева воспитала талантливых хирургов, которые значительно расширили возможности техники и организацию лечения рака легкого в различных городах страны.Е. С. Лушников (1902 - 1964)

Особенно плодотворной оказалась деятельность Е. С. Лушникова в МНИИДиХ Минздрава РФ. В 1951—1954 гг. он оперировал 250 больных раком легкого. При этом достигнуты самая высокая по тем временам резектабельность в стране (80%) и самая низкая летальность (13%). В ноябре 1953 г. Е. С. Лушников впервые в СССР под местной анестезией задним доступом успешно выполнил расширенную пневмонэктомию с плоскостной резекцией бифуркации трахеи при распространении рака легкого на главный бронх. В течение года он произвел 10 таких резекций; лишь в 2 случаях исход был летальным. В других клиниках расширенные операции стали делать значительно позже.

Идея расширения объема резекций принадлежала английским хирургам. A. Brock (1943) первый начал при раке перевязывать сосуды легкого внутриперикардиально и удалять клетчатку средостения в одном блоке с легкими. В последующем он предложил название этой операции: “пневмонэктомия с диссекцией одним блоком”. Р. R. Allison считал, что радикальная пневмонэктомия возможна только при внутриперикардиальной обработке сосудов легкого.

F. P. Coleman в 1947 г. впервые удалил легкое в едином блоке с грудной стенкой у больного раком легкого с прорастанием и разрушением ребер. D О. A. Abbott (1950) описал 4 пневмонэктомии с краевой резекцией трахеи и медиальной стенки главного бронха при прорастании его опухолью правого легкого. Спустя год J. Mathey (1951) выполнил пневмонэктомию с циркулярной резекцией бифуркации трахеи с прямым анастомозом между трахеей и левым главным бронхом при аденоидо-кистозном раке.

W. G. Cahan и соавт. (1951) предложили независимо от распространенности рака принципиально начинать операцию с широкой медиастинальной лимфаденэктомии, пересекая артериальную связку и непарную вену, а также межреберные артерии. Сосуды легкого при этом перевязывали за пределами перикарда (экстраперикардиально). Такая пневмонэктомия с принципиальной медиастинальной диссекцией стала называться радикальной резекцией в отличие от расширенной. С. Carpinisan (1958) удалял легкое с париетальной плеврой, а обычную пневмонэктомию считал нерадикальным вмешательством.

Вопрос об упорядочении терминологии онкологической легочной хирургии впервые подняли J. M. Chamberlain и соавт. (1959). Они предложили разделить резекции легкого на стандартные и расширенные. К расширенным они относили вынужденные резекции экстраплевральных структур, пораженных раком (трахея, перикард, предсердие, внутриперикардиальные сосуды, грудная стенка,, диафрагма, пищевод). При рас ширенной операции обычно удаляют и медиастинальные лимфатические узлы. Эта терминология была одобрена на заседании Американской ассоциации торакальных хирургов (Денвер, 1950 г.) и применяется повсеместно.

Такой же терминологии придерживались Е. С. Лушников, у которого уже в 50-х годах был самый большой в стране опыт расширенных резекций, и М. В. Шеляховский, защитивший первую диссертацию на эту тему. Однако в 1965 г. А. И. Раков и Р. И. Вагнер решили, что термин “комбинированные резекции” лучше отражает именно объем операции. Они предложили использовать его вместо словосочетания “расширенные резекции”, которое использовали для обозначения резекции легкого с широким принципиальным удалением клетчатки и лимфатических узлов средостения единым блоком. Такой подход к терминологии поддержал и Б. Е. Петерсон (1974). Более того, он считал расширенными операции, выполняемые при несоответствии ранней стадии рака широкому объему резекции из принципиальных соображений (например, простую пневмонэктомию называл расширенной резекцией при малом периферическом раке без метастазов). Таким образом, хирурги и онкологи из различных лечебных учреждений стали говорить на разных языках. Публикуемые материалы стало трудно сравнивать и оценивать. Об этом считает своим долгом упомянуть каждый, кто занимается проблемой расширенных резекций легкого.

К настоящему времени известны более десятка различных классификаций операций на легком по объему, особенно в нашей стране. Неоднократно делались попытки внести единообразие в терминологию [Глаголев А. Н., 1975]. Но хирурги продолжают придерживаться собственных взглядов и вкладывают в определения разные значения, отражающие их понимание биологических особенностей роста и метастазирования опухоли. Вопрос этот несомненно еще будет обсуждаться. Нам представляется наиболее рациональной следующая простейшая классификация.

1. Стандартная, простая резекция (удаление легкого или его части в пределах висцеральной плевры в блоке с лимфатическими узлами корня). Можно обозначить ее как лобэктомию или пневмонэктомию.

2. Радикальная резекция — принципиальная по объему операция (не вынужденная из-за распространения опухоли) с удалением в одном блоке лимфатических узлов средостения и ткани легкого.

3. Расширенная резекция — вынужденное удаление экстраплевральных структур, пораженных опухолью (трахея, перикард, внутриперикардиальный отрезок сосудов, предсердие, грудная стенка, диафрагма, пищевод), вместе с тканью легкого.

Резекция легкого с внутриперикардиальной обработкой сосудов может считаться расширенной только в том случае, если она вынужденная (прорастание опухолью перикарда или вен). Резекция легкого в блоке с медиастинальными лимфатическими узлами является радикальной (принципиальной), если не поражены лимфатические узлы средостения, и расширенной, если в средостении обнаружены метастазы.

Поскольку полная медиастинальная лимфаденэктомия по принципиальным соображениям становится все менее популярной и уже в настоящее время в I стадии заболевания имеет все меньше сторонников, термин “радикальная” резекция легкого, по-видимому, будет использоваться все реже. Останется только вынужденная операция — расширенная пневмонэктомия, лобэктомия или сегментэктомия. В энциклопедический словарь медицинских терминов включено только понятие “расширенная пневмонэктомия”. Необходимо лишь уточнить дефиницию.

Хирургам, выполнявшим первые торакальные операции, приходилось иметь дело, как правило, с “перезрелым” раком. В те времена только еще осваивались методы диагностического исследования легких. Естественно, что на первых порах существовало всеобщее убеждение: пневмонэктомия является единственной радикальной операцией при раке. Сначала лобэктомия считалась компромиссной операцией, и “грешные” хирурги боялись признаться в этом публично. Совершенствование рентгенологической и бронхоскопической аппаратуры и появление специалистов высокого класса привели к расширению возможностей ранней диагностики. Многие хирурги, выполняя пневмонэктомию по принципиальным соображениям при малом периферическом раке без метастазов, начали задумываться о возможности сокращения объема операции.

Дальнейшее развитие хирургического лечения рака легкого довольно характерно. Многим больным нельзя было удалить легкое полностью в связи с низкими функциональными резервами противоположного легкого, возрастом, сердечно-сосудистыми нарушениями, поэтому хирурги шли на компромисс, выполняя операцию меньшего объема, по установкам того времени считавшуюся нерадикальной.

Е. D. Churchill и соавт. (1950), изучив выживаемость в этой группе больных за 20 лет, обнаружили, что 5 лет жили 25%, в то время как после пневмопэктомии этот срок пережили только 18% больных. С годами таких больных становилось все больше. Скоро начали появляться работы, оправдывающие частичные резекции легкого в ранних стадиях периферического рака [Robinson et al., 1956; Churchill Е. D. et. al., 1958].

Таким образом, лобэктомия стала полноправной радикальной операцией при раке. Тем не менее органосохраняющие тенденции в онкологической хирургии сохранились. С внедрением методов массового флюорографического обследования населения, число выявляемых больных ранним раком легкого стало быстро увеличиваться. Чаще стали встречаться больные, которым в связи с низкими функциональными легочными резервами и пожилым возрастом нельзя было удалить долю легкого. В 50-х годах экономные операции уже широко проводились при неонкологических заболеваниях легких. Техника сегментэктомий и клиновидных резекций была хорошо разработана. Летальность не превышала 2%. В связи с этим предпринимались единичные попытки выполнять эти операции и при малом периферическом раке легкого [Chamberlain J. M., Ryan Т. С., 1950]. Вскоре начали появляться работы, авторы которых оправдывали частичные резекции легкого в объеме менее лобэктомии при раке [Churchill Е. D. et. al., 1958]. D За последние два десятилетия отношение к сегментарным и клиновидным резекциям существенно не изменилось: они показаны в порядке исключения больным с низкими функциональными резервами дыхательной и сердечно-сосудистой систем (при высоком операционном риске). Летальность при экономных вмешательствах не превышала 1%, 5-летняя выживаемость достигала 56—70% [Sommerwerck D., 1972; Jensik P. J. et al., 1973; Overholt R. H. et al., 1975]. В нашей стране генеральную линию на органосохраняющие операции, включая сегментарные и клиновидные резекции, проводили хирурги НЦХ РАМН [Григорьева С. П., 1967; Бирюков Ю. В. и др., 1986].


Рейтинг@Mail.ru