на главную страницу сайта написать письмо

Монография В. П. Харченко, И. В. Кузьмина. "Рак легкого. Фундаментальные проблемы и клинические перспективы. Руководство для врачей." Москва, "Медицина", 1994 год

2.2. БРОНХОПЛАСТИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ

Тенденция к уменьшению удаляемой непораженной, функционально полноценной легочной ткани прослеживается не только при периферическом, но и при центральном раке. Она связана с разработкой реконструктивных операций на бронхах.

Начало бронхопластической хирургии относится к 1949—1951 г., когда описаны первые попытки при травматических повреждениях и туберкулезных стриктурах не только резецировать и сшивать, но и успешно протезировать главный бронх с помощью армированного кожного лоскута [Paulson D. L., Shaw R., 1955]. D В 1949 г. С. Price Thomas впервые успешно произвел клиновидную резекцию стенки правого главного бронха по поводу аденомы и сохранил функционально полноценное легкое. Была доказана принципиальная возможность производить резекцию и пластику бронхов в клинических условиях, накладывать межбронхиальные анастомозы.

В 1950 г. S. J. Mac Hale выполнил больному раком верхнедолевого бронха при резко сниженных функциях внешнего дыхания верхнюю лобэктомию справа с резекцией участка главного бронха вместо пневмонэктомии, которую больной не смог бы перенести. D. L. Paulson в ноябре 1952 г. произвел верхнюю лобэктомию справа с клиновидной резекцией бифуркации главного бронха. В том же году Р. R. Allison на заседании Ассоциации торакальных хирургов впервые сообщил об успешной лобэктомии с циркулярной резекцией главного бронха при раке с наложением прямого анастомоза между главным и промежуточным бронхами. При этом одновременно была резецирована стенка легочной артерии в связи с прорастанием опухоли.

J. В. Johnston и Р. Н. Johns к 1959 г. выполнили 98 бронхопластических лобэктомий при раке легкого с поражением долевого, а иногда и главного бронха. Летальность составила 8%. Рецидивы опухоли в анастомозе возникли в 2 наблюдениях. Эти авторы впервые предложили термин “манжетная резекция бронхов” (sleeve resection), который быстро распространился в мировой литературе. Им обозначали циркулярную резекцию бронхов с последующим межбронхиальным анастомозированием конец в конец. В тот период, когда лобэктомия вообще считалась нерадикальной операцией при раке, онкологи с неодобрением относились к такой резекции. Первые бронхопластические вмешательства выполняли редкие энтузиасты, в основном идя на компромисс при низких функциональных дыхательных и сердечно-сосудистых резервах у больных пожилого возраста, у которых пневмонэктомия была связана с высоким операционным риском (компромиссные операции).

В 1960 г. D. L. Paulson и R. R. Shaw сообщили, что после бронхопластических лобэктомий по поводу рака более 5 лет жили 10 из 21 больного. К 1970 г. указанные авторы проследили отдаленные результаты 54 таких операций и первыми подчеркнули различия между радикальными и компромиссными резекциями. В 34 наблюдениях операции выполнены по принципиальным показаниям; 5-летняя выживаемость составила 53%. После компромиссных бронхопластических лобэктомий, когда в связи с распространенностью опухоли была показана пневмонэктомия, но по функциональным данным риск такой операции чрезмерно высок, этот показатель составил 18%.

В нашей стране пионерами реконструктивных операций на бронхах были Е. Н. Мешалкин, первым удаливший аденому долевого бронха без пневмонэктомии [Францев В. И., Капуллер Л. Л., 1958], и О. И. Авилова (1967). Первую в СССР лобэктомию с циркулярной резекцией главного бронха при раке произвел в 1961 г. А. П. Кузьмичев. В пропаганде бронхопластических резекций легкого при других заболеваниях большую роль сыграла монография Б. В. Петровского, М. И. Перельмана и А. П. Кузьмичева (1966). Однако следует признать, что у онкологических больных ими получены довольно скромные результаты. У 8 из 38 больных раком легкого в течение года после частичных резекций легкого с бронхопластикой возник рецидив опухоли.

Большой вклад в изучение возможностей резекции легкого с применением реконструкции бронхиального дерева внесли работы В. П. Харченко (1966—1975). В экспериментах на животных и на большом клиническом материале (238 бронхопластических резекций) им показаны преимущества бронхопластики. Такие операции позволили увеличить удельный вес лобэктомий при центральном раке с 17,3 до 66,6% и повысить резектабельность до 80,3%. Разработаны 25 видов бронхопластических резекций, показания к каждому виду операции, детали техники вмешательства. Послеоперационные осложнения зафиксированы в 34,4% летальный исход — в 9,7% наблюдений. Впервые изучена выживаемость оперированных больных в зависимости от стадии рака. После лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов 5-летняя выживаемость в I стадии составила 70,6%, во II стадии — 50,2%, в III стадии — 32,2%.

До 1960 г. в разных странах бронхопластические резекции выполнены всего у 143 больных раком легкого. К 1970 г. было произведено уже 593, к 1980 г.— 1930 операций. Отдельные хирурги производят их у 30—50% больных центральным раком легкого [Родионов В. В., 1970; Чешик В. Г., Коноплев В. М., 1973; Харченко В. П., Чхиквадзе В. Д., 1984; Ungar J. et al., 1980]. В последующие годы количество бронхопластических операций быстро возрастало и в настоящее время превышает 2600. В большинстве специализированных лечебных учреждений бронхопластические операции при раке составляют 5—10% радикальных резекций легкого. Тем не менее многие вопросы, связанные с этими вмешательствами, не изучены.


Рейтинг@Mail.ru