Монография В. П. Харченко, И. В. Кузьмина. "Рак легкого. Фундаментальные проблемы и клинические перспективы. Руководство для врачей." Москва, "Медицина", 1994 год
2.5. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕКонцепция комбинированного лечения рака легкого начала складываться в начале 50-х годов. Первое время ее развитие шло стихийно прагматическим путем.
W. R. Cleland (1951) оперировал больного мелкоклеточным раком. В связи с поражением главного бронха сначала больного как неоперабельного направили на рентгенотерапию, которая оказалась эффективной (опухоль полностью резорбировалась). План лечения был пересмотрен, и успешно выполнена пневмонэктомия. Несмотря на то что больной через 4 мес умер от отдаленных метастазов, идея превращения нерезектабельных форм рака в резектабельные увлекла многих хирургов. Стали появляться сообщения об эффективности пред- и послеоперационной лучевой терапии [Brooks W. D. W. et al, 1951; Boyd D. P., Smedal M. I., 1954; Hugenin R. et al„ 1954]. В 1855 г. L. L. Bromley и L. Szur тщательно проанализировали свой клинический материал (66 больных) и отметили некоторые преимущества облучения в сочетании с пневмонэктомией, но высокая частота гнойных осложнений (27%) помешала широкому внедрению комбинированного лечения.В СССР идея комбинированного лечения развивалась несколько другим путем. 9.12.53 г. Е. С. Лушников в МНИРРИ Минздрава РСФСР во время операции (пневмонэктомия) по поводу рака легкого провел рентгенотерапию культи бронха в дозе 3000 Р. Осложнений, связанных с облучением, не отмечено. Через месяц после операции проведена дополнительная наружная рентгенотерапия в дозе до 8000 Р. Больной жил 2 года 8 мес и умер от метастазов.
К 1954 г. в МНИРРИ Минздрава РСФСР сформировалась оригинальная концепция комбинированного лечения рака легкого с пред- и послеоперационной рентгенотерапией. Основой ее являлся не перевод нерезектабельных новообразований в резектабельные, как на Западе, а воздействие на недосягаемые для ножа хирурга микроочаги опухоли. В дальнейшем после интраоперационного облучения стали возникать осложнения. В связи с этим была разработана методика предоперационной рентгенотерапии. Л. Д. Подляшук и Э. О. Степанская усовершенствовали классическую методику Диллона. В поля облучения стали включать и региональные зоны. Комбинированное лечение с пред- и послеоперационной лучевой терапией провели 40 больным раком легкого с хорошим непосредственным результатам [Лушников Е. С., Степанская Э. О., 1954]. Однако первый опыт и оценка отдаленных результатов не позволили с определенностью пропагандировать новый метод лечения. Сомнительные результаты авторы связывали с несовершенством техники облучения [Лушников Е. С., 1954].После внедрения в клиническую практику новых гамма-терапевтических установок, а затем аппаратов для тормозного облучения (5—25 МэВ) снова появился интерес к лучевой терапии в сочетании с операциями при раке легкого. A. Placherova (1956) из Пражского онкологического института провела комбинированное лечение 38 больных, в том числе 25 при недифференцированном раке.
Оптимальная доза составляла 40—45 Гр. Предоперационное облучение операбельных больных признано нецелесообразным. Благоприятные результаты получены при послеоперационном облучении. Однако окончательный вывод из-за недостаточной продолжительности наблюдения так и не был сделан.
В 1960 Е. G. Bloedom и R. A. Cowley на большом клиническом материале доказали преимущества послеоперационной лучевой терапии с интервалом между этапами в 4—б нед. Во многих клиниках стали облучать оперированных больных. В США создан специальный комитет, который, организовал рандомизированное изучение результатов до- и послеоперационного облучения больных раком легкого.
В нашей стране новый этап комбинированного лечения с использованием телегамматерапии начали А. Н. Новиков и соавт. (1962). Несмотря на то что первые результаты такого лечения представлялись обнадеживающими, на протяжении последующих десятилетий мнение об эффективности дополнительного облучения неоднократно менялось.
В. П. Харченко впервые с 1966 г. стал применять дистанционную телегамматерапию в сочетании с бронхопластическими операциями. Предоперационное облучение проведено в 25 наблюдениях. Увеличения количества осложнений, связанных с недостаточностью швов межбронхиальных анастомозов, не отмечено. У 93 больных лучевая терапия по классической методике проводилась через 3—4 нед после бронхопластических операций. Комбинированное лечение позволило повысить 5-летнюю выживаемость после реконструктивных резекций бронхов на 15,3%. При этом отмечена хорошая функция сохраненной легочной ткани на оперированной стороне [Харченко В. П., 1975].В 70-х годах в США опубликованы результаты рандомизированных исследований при комбинированном лечении рака легкого, проведенном в 17 лечебных учреждениях. В исследование включены 3600 первичных больных. При сочетании операции с предоперационной лучевой терапией выживаемость облученных и необлученных больных оказалась примерно одинаковой. В первой группе послеоперационные осложнения встречались чаще. Бронхиальные свищи возникли в 9%, без облучения — в 3% случаев. Особенно неблагоприятно протекал послеоперационный период у больных после частичных резекций легкого. Не обнаружено особых преимуществ и послеоперационной лучевой терапии
.Сходные результаты получены при рандомизированном международном кооперированном изучении результатов дополнительной лучевой терапии в странах СЭВ. Однако .комбинированное лечение с использованием лучевой терапии продолжают проводить в большинстве лечебных учреждений. Облучение в послеоперационном периоде с учетом современных возможностей индивидуального планирования и аппаратуры позволяет в 2—3 раза снизить частоту местного рецидивирования опухоли. При этом выживаемость больных существенно не меняется
[Mendiondo О. R. et al., 1981; Roeslin N. et al., 1986].