на главную страницу сайта написать письмо

Монография В. П. Харченко, И. В. Кузьмина. "Рак легкого. Фундаментальные проблемы и клинические перспективы. Руководство для врачей." Москва, "Медицина", 1994 год

2.7. УЧЕТ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА

Из краткого исторического обзора развития основных методов лечения рака легкого в течение первой половины XX в. обращает на себя внимание крайняя пестрота результатов. Как правило, после внедрения в практику и первой клинической оценки нового метода лечения происходит всеобщее увлечение им. Через 5—10 лет после оценки отдаленных результатов у значительной части исследователей наступает охлаждение энтузиазма. Причинами пестроты результатов и различий клинических данных являются не только субъективизм авторов и склонность увлеченных исследователей к определенному отбору больных, способных наилучшим образом переносить лечение, но и неоднородность новообразований по гистологическому признаку, распространенности и другим параметрам. Кроме того, возникла настоятельная необходимость максимальной стандартизации клинического материала для проведения кооперированных исследований с целью максимально быстрого ответа на вопрос о преимуществах того или другого метода лечения. С 50-х годов началось интенсивное изучение факторов, влияющих на прогноз, а также совершенствование методов их выявления.

При оценке обстоятельств, существенно изменяющих эффективность воздействия на опухоль, следует учитывать и следующее:

1) рак легкого представляет собой совокупность множества морфологически несходных групп новообразований с резкими индивидуальными различиями по клеточному составу и в отношении прогноза. Каждая опухоль проявляет индивидуальные биологические свойства, которые не всегда укладываются в рамки свойств одной нозологической формы;

2) характер лимфогенного и гематогенного распространения рака зависит и от морфологического строения организма больного и варьирует в широких пределах, поэтому один и тот же объем лечения в одних случаях оказывается радикальным, в других — нет;

3) опухоль одного и того же гистологического типа может по-разному реагировать на лучевое или лекарственное лечение. Например, понятие “канцерицидная доза” облучения не может быть четко обозначено в связи с широким спектром чувствительности опухоли и резистентности организма больного;

4) рост первичной злокачественной опухоли в системе малого круга кровообращения связан с разнообразием метастазирования. Поиск очагов генерализации затруднен.

Уточнение факторов прогноза началось с гистологической классификации, которая с 1950 г. менялась более 12 раз. Большое значение имело выделение в 1962 г. как самостоятельной нозологической формы мелкоклеточного рака легкого, а также “расформирование” в 1978 г. так называемых аденом бронхов. К раку легкого отнесена группа новообразований с относительно низкой злокачественностью: аденокистозный рак, мукоэпидермоидные опухоли и (с некоторой оговоркой) атипичные карциноиды (см. раздел 8.7).

Особое внимание стало уделяться уточнению распространения рака легкого. Для повышения надежности определения границ лимфогенного метастазирования опухоли Daniels А. С. в 1949 г. предложил у всех больных до операции одновременно с бронхоскопией производить биопсию прескаленных лимфатических узлов. При низком уровне ранней диагностики рака легкого этот метод казался прогрессивным, но вскоре перестал быть популярным. Через 10 лет была предложена медиастиноскопия [Carlens Е., 1959], а затем медиастинотомия [Chamberlain J. M., 1966]. Эти методы получили широкое распространение и в СССР. После появления КТ в 1968 г. и ЯМР-томографии | в 1976 г. показания к диагностике поражения лимфатических узлов средостения хирургическими методами резко сузились,

Огромную роль в оценке факторов риска при раке легкого сыграло введение ' стадийности роста опухоли в 40-х годах, а затем уточненной стандартизации распространенности рака по системе TNM [Denoix P. F., 1973]. Она также неоднократно пересматривалась, вводились ее модификации (американская, французская и др.). Последний вариант системы стандартизации по TNM предложен в 1986 г. [Mountain С. F, 1987].

Одна из причин частого пересмотра классификаций — бурное развитие и совершенствование диагностических методов, а также широкое распространение кооперированных исследований с участием многих учреждений. Такие исследования требуют максимальной стандартизации данных, четкой стратификации сравниваемых групп больных, единообразия гистологических типов и границ распространения опухоли. Эти факторы оказывают решающее влияние на выбор метода лечения и прогноз. Без их учета нельзя достоверно оценить результаты лечения и определить преимущества того или иного метода.

В последнее время не менее тщательно учитываются гистологическая степень злокачественности, общесоматические факторы организма больного, общее состояние, нарушения баланса различных систем гомеостаза и качества жизни (см. раздел 9.6). Во многих исследованиях, особенно при мелкоклеточном раке легкого, общее состояние больного оценивают в баллах по специальной шкале Карновского. Обсуждается влияние на выживаемость разнообразных иммунологических сдвигов, сопутствующих заболеваний, инфекций и т. д.


Рейтинг@Mail.ru