на главную страницу сайта написать письмо

А.А. Шайн. Руководство по онкологии. Том 3. Глава 4. Рак печени.

Клиническая анатомия

 

В

 печени различают правую и левую половины, 4 доли и 8 сегментов по количеству довольно постоянных стволов воротной вены, разветвляющихся в паренхиме органа. Доли и сегменты имеют обособленное крово- и лимфообращение, и столь же обособленную систему оттока желчи. Такая система кровообращения и желчеоотока позволяет при лечении очаговых и опухолевых заболеваний производить т. н. анатомические резекции печени.

В горизонтальном положении у здорового человека среднего роста нижний край печени по среднеключичной линии определяется на уровне реберной дуги. Верхняя граница по этой же линии проецируется на уровне 5-го реберного хряща. Расстояние между этими точками характеризует размер правой доли печени. Его определяют перкуторно, оно равно в среднем 10 см. По средней линии нижний край левой доли печени проецируется на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Отрезок между горизонтальной линией, проведенной на уровне верхней границы печени, и нижним краем последней по средней линии, характеризует величину левой доли. В норме он составляет 9 см. Отрезок между той же верхней точкой и местом пересечения нижнего края печени с левой реберной дугой служит дополнительным критерием для суждения о размере левой доли. Он равен 8см. Три описанные величины называют размерами печени по Курлову.

· Внимание!
Размеры печени по Курлову в норме — 10х9х8 см.
  Злокачественным новообpазованиям и дpугим очаговым поражениям свойственно неравномерное увеличение печени.

 

Кровоснабжение и лимфоотток. Печень кровоснабжается пpеимущественно из воpотной вены и лишь на 20—30% из системы печеночной артерии, отходящей от чревного ствола.

В воротную вену поступает кровь из всех непарных органов брюшной полости. Стволы воротной вены, постепенно делясь на все более мелкие сосуды, в конце концов разветвляются на шиpокие капилляры (гемосинусоиды), находящиеся в толще печеночных долек.

Площадь поперечного сечения капилляров достигает 400м2. Вследствие этого, а также из-за наличия мышечных клапанов в венах кровоток в печеночных дольках осуществляется медленно, что создает условия для прикрепления попавших в сосуды раковых клеток.

· Внимание!

Широко разветвленная капиллярная сеть и замедленный кровоток создают условия для возникновения в печени метастазов злокачественных опухолей.

 

Пеpвичные злокачественные опухоли и метастазы на 95% кровоснабжаются из системы печеночной артерии.

 F В связи с этим внутриартериальные инфузии противо-опухолевых препаратов оказываются более эффективными, чем внутривенные инъекции.

 FНа этой же особенности основано использование метода лечения pака печени — чpескожной аpтеpиальной эмболизации (ЧАЭ) печеночных сосудов.

 Во внутриутробном периоде в портальную систему кровь поступает через пупочную вену. В дальнейшем дистальная часть пупочной вены на протяжении 3—5 см от пупочного кольца облитерируется, тогда как в проксимальной части стенки спадаются, но просвет вены не зарастает и может быть легко восстановлен бужированием.

F Такая возможность используется на практике для введения в воротную вену рентгено-контрастных и лекарственных препаратов.

 

Лимфоотток от печени осуществляется через печеночные лимфатические узлы, расположенные в непосредственной близости к воротной вене, печеночной артерии и общему желчному протоку. Кроме того, лимфа, а вместе с ней раковые клетки, поступает в лимфатические узлы, которые находятся над диафрагмой и в средостении.

F Это отрицательно сказывается на результатах радикальных операций при раке печени.

 

Гистологическое строение. Печень состоит из множества долек, образованных печеночными балками и гемокапиллярами. Кровь в гемокапилляры поступает из воротной вены, а оттекает из них в систему печеночных вен. Между клетками эндотелия в капиллярах рассеяны многочисленные звездчатые клетки (купферовские), способные выполнять фагоцитарные функции. На практике это используется с диагностической и лечебной целью.

F Введенные в сосудистое русло коллоидные частицы избирательно накапливаются в печеночной паренхиме.

 

Печеночные балки состоят из гепатоцитов, в которых синтезируется желчь, гликоген, белки крови и ряд других веществ. Продуцируемая желчь выделяется из печени в кишечник по системе внутрипеченочных желчных протоков.

F Рак печени может возникнуть из гепатоцитов (гепатоцеллюлярный рак) или из протокового эпителия (холангиоцеллюлярный рак).

 

· Внимание!

Опухоли гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного строения существенно различаются по эпидемиологическим и клиническим особенностям

 

Физиология. Продуцируемая гепатоцитами желчь содержит холестерин, билирубин, первичные желчные кислоты, фосфолипиды, электролиты и другие компоненты. За сутки выделяется около 600 мл желчи. Количество желчи и концентрация в ней желчных кислот возрастают при приеме пищи, богатой жирами.

Первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) и их соли поступают в кишечник, где под влиянием ферментов бактериальной флоры преобразуются во вторичные (литохолевую и дезоксихолевую) желчные кислоты

Токсическое, мутагенное и промоторное действие вторичных желчных кислот на эпителий толстой кишки доказано. Это способствует возникновению рака кишечника (см. стр.96).

= Внимание!

При определенных условиях (хронический описторхоз) вторичные желчные кислоты могут оказывать подобное воздействие и на эпителий желчных протоков.

 

F Исследования, проведенные нами и А. Г. Рыбкой, показали, что у больных хроническим описторхозом, осложненном сопутствующей бактериальной инфекцией, процесс образования вторичных желчных кислот происходит уже во внутрипеченочных желчных протоках.

% Воздействие вторичных желчных кислот мы рассматриваем, как решающий фактор в возникновении холангиоцеллюлярного рака печени.


Рейтинг@Mail.ru