на главную страницу сайта написать письмо

А.А. Шайн. Руководство по онкологии. Том 3. Глава 4. Рак печени.

Патологоанатомическая характеристика

 

Л

окализация. Опухоль чаще располагается в правой половине печени или поражает обе половины. В левой половине основной массив опухоли локализуется примерно у 10% больных.

 Формы роста. По внешнему виду различают три формы рака печени:

= узловую,

= массивную и

= диффузную.

 Массивная подразделяется на массивную в виде одиночного узла, полостную и массивную с сателлитами. Разновидностью диффузной является цирроз-рак печени.

image014.jpg (82101 bytes)

Рис.4.4. Макропрепарат печени. Левая доля печени полностью замещена опухолью. Массивная форма рака печени. 


Массивная форма в виде одиночного узла представляет собой бугристую опухоль значительных размеров, занимающую целый сегмент, долю или даже половину печени (рис.4.4). На разрезе массивный рак имеет вид серо-желтого плотного образования с довольно четкими границами. Нередко в окружности массивного узла располагаются множественные небольшие опухоли. Такая форма получила название массивной с сателлитами (рис.4.5).

image016.jpg (23244 bytes)

Рис.4.5. Макропрепарат печени на разрезе. В правой половине большой опухолевый узел и множество мелких узлов. Первичный рак печени. Массивная форма с сателлитами.

image018.jpg (35142 bytes)

Рис.4.6. Макропрепарат печени. Вся правая половина печени замещена огромной распадающейся опухолью. Полостная форма рака печени.

image020.jpg (44189 bytes)

Рис.4.7. Макропрепарат печени на разрезе. Множество узлов средних и малых размеров. Узловая форма рака печени.

Третья разновидность массивного рака полостная форма представляет собой большую опухоль с обширной полостью и толстыми стенками, наполненную распадающимися опухолевыми массами и жидкостью грязно-коричневого цвета (рис.4.6). Эта форма часто протекает с высокой температурой.

image022.jpg (61069 bytes)

Рис.4.8. Макропрепарат печени. Множество сливающихся узлов опухоли различных размеров. Диффузный рак печени.

image024.jpg (55481 bytes)

Рис.4.9. Макропрепарат печени. Множество мелких белесоватых узелков с островками сохранившейся печеночной ткани. Рак-цирроз печени.

Узловая форма имеет вид белесовато-желтых плотных опухолевых узлов небольших размеров, разбросанных по всей паренхиме печени (рис. 4.7). Такая форма встречается часто. Она более характерна для опухолей из печеночных клеток.

Диффузной формой называют поражения, при которых большая часть паренхимы печени замещена сливающимися друг с другом опухолевыми узлами различных размеров (рис. 4.8). Разновидностью диффузной формы является цирроз-рак печени (рис. 4.9), при котором печень внешне не отличается от цирротической. Единственным различием является несколько большая плотность по сравнению с циррозом без рака. Однако, это настолько трудно улавливается, что диагноз иногда устанавливают только после гистологического исследования.

image026.jpg (59022 bytes)

Рис.4.10. Макропрепарат печени. Опухоль белого цвета циркулярно охватывает общий желчный проток, придавая ему щелевидную форму. Распространяется по крупным протокам. Внутрипротоковый рак.

В отдельную форму иногда выделяют внутрипротоковый рак (рис. 4.10). Под этим термином понимают опухоли, возникшие в месте слияния магистральных внутрипеченочных желчных протоков. Они встречаются редко, характеризуются стелющимся ростом, распространяются по стенке желчных протоков и прорастают в паренхиму печени. Внутрипротоковый рак рано приводит к интенсивной желтухе.

Описанные картины характеризуют опухоли больших разме-ров. Однако иногда pак печени удается диагностировать в ранней фазе, когда опухоль имеет небольшую величину. В связи с этим выделяют, так называемый, малый pак. Под этим термином понимают новообразования размером от нескольких миллиметров до 5 см. Такая опухоль отличается медленным темпом роста, клетки ее наружных слоев как бы сдавлены, напоминают капсулу, четко отграничивающую новообразование от здоровой ткани. Эти опухоли называют инкапсулированными, они характеризуются благоприятным прогнозом. При своевременном лечении 2/3 оперированных остаются здоровыми в течение 5 лет, а свыше 50% живут на протяжении 10 и более лет после излечения.

Гистологическое строение. Чаще всего (65—80%) первичный рак печени развивается из печеночных клеток (гепатоцеллюлярный рак). Примерно у 15—25% больных опухоль возникает из эпителия внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак). Изредка в строении опухоли имеются клетки, характерные для того и другого вида опухоли (смешанный рак). В отдельных случаях клетки мало дифференцированы, поэтому решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак).

Метастазирование. Первичный рак печени характеризуется высоким уровнем метастазирования. Не исключено, что некоторые узлы при узловой форме и мелкие сателлиты при массивных формах являются результатом внутрипеченочного метастазирования.

Вне органа основной путь метастазирования лимфогенный. При аутопсии метастазы в лимфатические узлы встречаются у 50—60% из числа умерших и у 80% из числа лиц с отдаленными метастазами рака печени. Наиболее часто метастазами поражаются печеночные лимфатические узлы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Поражение других групп лимфатических узлов встречается реже.

Часто обнаруживают метастазы в легкие, нередко находят диссеминацию опухоли по брюшине, плевре. Иногда метастазами поражаются надпочечники, поджелудочная железа, почки, кости и другие органы.

Стадии рака печени

Общепринятой классификации, предусматривающей деление первичного рака печени на стадии, не существует.

Классификация по системе TNM принята Международным Противораковым Союзом в 1987г., пересмотрена в 1997г. Для уверенного послеоперационного суждения о степени распространения опухоли гистологическому исследованию должно быть подвергнуто не менее трех лимфатических узлов.

Классификация по системе TNM

T1

солитарная опухоль размером менее  2 см без инвазии в сосуды  

T2

солитарная опухоль размером менее    2 см с инвазией в сосуды, или множественная опухоль размером менее 2 см без инвазии в сосуды, локализованная в пределах одной доли, или солитарная опухоль размером более 2 см без инвазии в сосуды

T3

солитарная опухоль размером более 2 см с инвазией в сосуды, или множественные опухоли размером менее 2 см с инвазией в сосуды, локализованные в пределах одной доли, или множественные опухоли размером более 2 см вне зависимости от инвазии в сосуды, локализованные в пределах одной доли

T4

множественные опухоли, вне зависимости от размеров и инвазии в сосуды при локализации в обеих долях, или вовлечение главных ветвей портальной или печеночных вен, или инвазия в соседние органы, кроме желчного пузыря, или прорастание висцеральной брюшины

N0

без вовлечения регионарных лимфатических узлов

N1

метастазы в регионарные лимфатические узлы

M0

отсутствие отдаленных метастазов

M1

наличие отдаленных метастазов          

Соответствие между классификациями по стадиям и системе TNM

Стадия I

T1

N0

M0

Стадия II

T2

N0

M0

Стадия IIIa

T3

N0

M0

Стадия IIIb

T1-3

N1

M0

Стадия IVa

T4

любое N

M0

Стадия IVb

любое T

любое N

M1


Рейтинг@Mail.ru