А.А. Шайн. Руководство по онкологии. Том 3. Глава 4. Рак печени.

_Характерными признаками первичного рака печени являются

Жалобы. Боль является одним из первых и наиболее частым симптомом при первичном раке печени. Именно она заставляет больного обратиться за медицинской помощью.

Боль при раке печени тупая, постоянная, ощущается в правом подреберье или в надчревной области, иррадиирует редко.

Боль локализуется в правом подреберье или надчревной области, иногда иррадиирует в спину и правую лопатку. Вначале боль нерезкая, в виде чувства тяжести, распирания или давления в подреберье. В дальнейшем это тупая постоянная ноющая боль, которая не зависит от приема пищи, но может усиливаться к концу дня, а иногда ночью. Интенсивность боли постепенно нарастает и с течением времени она становится нестерпимой. Такая динамика болевых ощущений связана с растяжением капсулы печени растущей опухолью и зависит от скорости роста новообразования.

У некоторых больных постепенного нарастания интенсив-ности болевых ощущений не наблюдается. У них острая боль возникает внезапно среди полного здоровья. В противоположность этому иногда, несмотря на значительные размеры опухоли и быстрое увеличение печени, боль полностью отсутствует.

Снижение аппетита, похудание, общая слабость относятся к числу частых жалоб при раке печени. Вначале эти симптомы мало выражены, поэтому больные не придают им значения и не обращаются за медицинской помощью. С течением времени они прогрессируют, и в относительно короткий срок аппетит исчезает, потеря массы становится все более ощутимой, резко усиливается общая слабость.

Тошнота и рвота встречаются у 15—20% больных. В единичных случаях наблюдаются вздутия живота, одышка, головная боль, нарушения стула, отрыжка, чувство тяжести в животе.

Объективные признаки. У большинства больных отмечается быстрое увеличение размеров печени.

Для рака характерно наличие плотной, бугристой, болезненной, быстро и неравномерно увеличивающейся печени.

Гепатомегалия является наиболее важным объективным признаком первичного рака печени. К моменту установления диагноза печень, как правило, достигает значительной величины. Нижний край ее опускается из-под реберной дуги, достигая уровня пупка или располагаясь у входа в малый таз. Размеры печени по Курлову резко увеличены, порою до 20 и более см. Особенно показательно неравномерное увеличение органа (рис. 4.11).

Столь же характерна плотная консистенция печени. Доступные пальпации опухолевые узлы имеют каменистую плотность. Консистенция сдавленной опухолью непораженной ткани такой твердости не достигает, но прощупываемая печень плотнее, чем печень здорового человека.

Более чем у половины больных поверхность печени бугриста. Иногда прощупывается один плотный выбухающий узел, в других случаях определяются несколько узловых образований небольших размеров. У больных с опухолью, недоступной пальпации прощупываемая поверхность печени представляется гладкой, поэтому отсутствие бугристости не может служить основанием для исключения рака печени. К тому же иногда из-за напряжения брюшных мышц определить характер поверхности не удается.

Другим важным признаком служит болезненность при пальпации печени. Этот симптом встречается у большинства больных, но сильная боль при пальпации наблюдается редко.

Большое значение для диагностики имеет быстрый темп увеличения размеров органа. Динамику увеличения печени удается определить путем измерения ее размеров по Курлову.

Лихорадка наблюдается у большинства больных, особенно при холангиоцеллюлярном раке на почве описторхоза, но каких-либо закономерностей в характере температурной кривой не обнаружено. Иногда наблюдаются кратковременные единичные подъемы температуры до субфебрильных цифр, в других случаях температура держится на высоких цифрах в течение длительного времени и является ведущим признаком рака.

Если у больного хроническим описторхозом наблюдается стойкое лихорадочное состояние, необходимо УЗИ для исключения рака печени.

Асцит при раке печени встречается почти у половины больных. Иногда накопление асцитической жидкости зависит от диссеминации опухолевых клеток по брюшине, в других случаях от нарушения белкового баланса, сдавления или тромбоза воротной вены. Асцит появляется в поздних фазах заболевания, но может возникнуть и в самом начале.

Асцитическая жидкость чаще всего серозная, реже геморрагическая. Количество жидкости колеблется в широких пределах, достигая в отдельных случаях 15 и более литров.

Желтуха обнаруживается реже, примерно у 1/3 заболевших. Она зависит от сдавления внепеченочных протоков метастазами в печеночные лимфатические узлы или от механической закупорки внутрипеченочных желчных протоков опухолью. Возможно, что у некоторых больных желтуха обусловлена сопутствующим циррозом или воспалительными изменениями паренхимы печени.

Желтуха обычно возникает в поздних стадиях заболевания, но в отдельных случаях является первым и наиболее характерным симптомом.

При желтухе уровень билирубина в сыворотке крови подвержен значительным колебаниям. Этот показатель чаще держится на низких цифрах, но у некоторых больных содержание билирубина может оказаться очень высоким, превышая 300 и даже 500 ммоль/л. Важно отметить, что кожный зуд у больных с желтухой, обусловленной раком печени, наблюдается редко.

Спленомегалия чаще встречается при гепатоцеллюлярном раке, при котором увеличение селезенки связано с нарушением портального кровотока в результате цирроза печени. При раке без цирроза она встречается в единичных случаях, причем увеличенная селезенка не достигает больших размеров.

Сложные сочетания симптомов затрудняют распознавание рака печени. Положение облегчается, если использовать разработанную нами классификацию, предусматривающую деление рака печени в зависимости от особенностей течения на три периода и ряд клинических форм.

В развитии рака печени существуют периоды: скрытый, выраженных симптомов и терминальный.

Известно, что время удвоения размера опухоли при раке печени равняется в среднем 4-м месяцам. Бессимптомный (скрытый) период продолжается около двух лет. Это позволяет относить рак печени к числу медленно растущих опухолей.

В скрытом периоде клинические проявления отсутствуют или имеется незначительное увеличение размеров печени. Больные к врачу не обращаются. Опухоль является случайной находкой при УЗИ или при лапаротомии по поводу других заболеваний. Иногда гепатоцеллюлярный рак обнаруживают в скрытом периоде с помощью реакции Абелева-Татаринова при обследовании группы риска.

В периоде выраженных симптомов можно выделить ряд характерных по клинической картине и течению клинических форм.

Клинические формы: гепатомегалическая, желтушная, лихорадочная, острая абдоминальная, асцитическая и метастатическая отличаются друг от друга по клинической картине. Названия отражают наиболее яркие проявления заболевания.

= Гепатомегалическая форма является типичной для рака печени, ее обнаруживают примерно у половины больных. Характеризуется жалобами на постоянную, постепенно усиливающуюся боль в правом подреберье или в эпигастральной области, общей слабостью, потерей аппетита, похуданием. Лихорадка имеет место у многих больных, но подъемы температуры редки и кратковременны, носят случайный характер, достигают только субфебрильных цифр. Асцит и желтуха встречаются редко, появляются в позднем периоде заболевания.

Наиболее характерным симптомом гепатомегалической формы является быстрое увеличение размеров печени. Поверхность печени чаще бугриста, но может быть гладкой, нижний край заострен, консистенция плотная, при пальпации печень болезненна.

Гепатомегалическая форма рака быстро прогрессирует, и больные погибают через 4—5 мес. от появления первых симптомов, однако, иногда продолжительность жизни достигает 1,5—2 лет.

= Желтушная форма характеризуется ранней и постепенно, но быстро нарастающей желтухой, которая наряду с увеличением печени определяет картину заболевания. У подобных больных реакция Ван-ден-Берга прямая быстрая, билирубин держится на высоких цифрах. Как правило, повышается содержание прямого билирубина.

Больные с желтушной формой рака предъявляют жалобы на общую слабость, боль в подреберье, реже на кожный зуд. Печень плотная, часто бугриста, болезненна. Почти всегда на фоне желтухи повышается температура, иногда в брюшной полости обнаруживают свободную жидкость.

Для желтушной формы характерно бурное прогрессирование и быстрая гибель больных. Большинство из них умирает в течение первых 2—3 мес. после появления желтухи.

= Лихорадочная форма. У некоторых больных ведущим симптомом рака печени является длительная лихорадка, сочетающаяся с тупой постоянной болью в правом подреберье. Клиническая картина обычно напоминает инфекционное заболевание или сепсис.

Каких-либо закономерностей в характере температурной кривой обнаружить не удается. Температура иногда держится постоянно на высоких цифрах, в других случаях протекает по типу гектической. У некоторых больных имеет место стойкий субфебрилитет с кратковременными подъемами температуры до 39—40^оС.

Кроме лихорадки и болевых ощущений, больные предъявляют жалобы на общую слабость, понижение аппетита. Печень всегда увеличена в размерах, у 1/3 больных имеется асцит, иногда появляется желтушная окраска кожи.

= Асцитическая форма характеризуется быстрым накопле-нием свободной жидкости в брюшной полости и прогрессирующим увеличением размеров печени. На фоне асцита определить границы и характер поверхности печени не всегда удается. Как правило, больные предъявляют жалобы на боль в подреберье, общую слабость, похудание, реже они отмечают снижение аппетита, повышение температуры, одышку. Несмотря на выраженный асцит, селезенка может оказаться не увеличенной, редко наблюдается расширение подкожных вен брюшной стенки.

= Острая абдоминальная форма протекает по типу острого хирургического заболевания брюшной полости. У таких больных среди полного здоровья внезапно появляется резкая боль в животе, чаще в правом подреберье, напряжение брюшных мышц, симптомы раздражения брюшины. Им ставят диагноз острого хирургического заболевания и оперируют в экстренном порядке или применяют консервативное лечение. Через некоторое время интенсивность боли уменьшается, и последующее течение заболевания не отличается от клинической картины гепатомегалической формы. Такое течение заболевания связано с растяжением глиссоновой капсулы быстро растущей опухолью, или с разрывом в брюшную полость распадающегося опухолевого узла.

= Метастатическая форма. При метастатической форме рака печени на первый план выступают симптомы, свидетельствующие о поражении других органов. Чаще всего они обусловлены метастазами в легкие или кости со сдавлением нервных стволов.

Установить диагноз метастатической формы рака печени удается, если имеется заметное увеличение печени и определяется бугристость и болезненность при пальпации этого органа.

= Терминальный период. Период выраженных симптомов переходит в терминальную фазу заболевания. Она продолжается от нескольких дней до 10—12 недель. В это время состояние больных чрезвычайно тяжелое. Это, как правило, истощенные, носилочные больные, некоторые из них не вступают в контакт. Больных часто беспокоит резкая боль в животе, печень достигает значительных размеров. У большинства имеется желтуха и асцит. Симптоматическое лечение не приносит эффекта, быстро наступает летальный исход.

Дифференциальный диагноз на основании клинических данных проводится с различными заболеваниями в зависимости от клинической формы рака печени.

При гепатомегалической форме в амбулаторных условиях прежде всего исключают диффузные поражения печени на почве безжелтушного вирусного гепатита, острой жировой дистрофии, хронического гепатита и цирроза.

Решающими диагностическими критериями являются большая величина и неравномерное увеличение печени, плотная консистенция, бугристая поверхность и болезненность при пальпации, а также быстрое прогрессирование заболевания.

F Метастазы в печень злокачественных опухолей других органов чаще небольших размеров, множественные, обычно безболезненны или слегка болезненны, часто располагаются в поверхностных слоях органа.

F Кисты печени чаще встречаются у женщин, прощупываются в виде округлого упругого образования с гладкой поверхностью, медленно прогрессируют и не сопровождаются нарушением общего состояния.

F Гемангиомы печени имеют мягкую или эластическую консистенцию, мало болезненны, прогрессируют медленно, не сопровождаются симптомами интоксикации.

F Эхинококковая киста чаще обнаруживается у лиц, проживающих в эндемичных районах, имеет эластическую консистенцию, сопровождается аллергическими реакциями, развивается медленно.

F При альвеококкозе размеры печени увеличиваются медленно, общее состояние больного долго остается удовлетво-рительным, часто наблюдается эозинофилия, положительны диагностические тесты на наличие эхинококковых антигенов.

Желтушную форму рака печени дифференцируют с заболеваниями, сопровождающимися желтухой. О первичном раке печени свидетельствует наличие увеличенной, бугристой, болезненной печени, а также прогрессирующее ухудшение состояния больного.

Эти же признаки могут оказаться решающими при дифференциальной диагностике асцитической формы рака печени. При этом в процессе клинического обследования, наряду с другими заболеваниями, должны быть исключены злокачественные новообразования желудка, яичников и других внутренних органов, часто сопровождающиеся диссеминацией опухоли по брюшине.