на главную страницу сайта написать письмо

А.А. Шайн. Руководство по онкологии. Том 3. Глава 4. Рак печени.

Диагностика

= Внимание!

Клинический минимум обследования при подозрении на рак печени включает опрос, объективное исследование, общий и биохимический анализы крови, иммунохимическую реакцию на альфа-фетопротеин, рентгенологическое обследование и УЗИ.

Опрос

При сборе жалоб выясняют характер и особенности болевых ощущений, состояние аппетита, наличие общей слабости, утомляемости, лихорадки, похудания. Опрашивают больного о динамике развития заболевания.

F Для рака печени характерны стойкость и быстрое прогрессирование симптомов.

 

Устанавливают перенесенные в прошлом заболевания и условия жизни больного, обращая внимание на болезни печени, желтуху, злокачественные новообразования, лечение гемотрансфузиями, внутривенными инъекциями лекарственных препаратов, наличие вредных привычек, проживание в районах распространения описторхоза и эхинококкоза.

Объективное исследование включает осмотр, пальпацию и перкуссию живота, которые позволяют обнаружить увеличенную плотную, иногда бугристую печень, определить размер ее по Курлову, выявить наличие желтухи и асцита, исключить доступные пальпации злокачественные опухоли других органов.

= "Сигналы тревоги". Предположение о злокачественном новообразовании печени должно возникнуть при:

 

% 1) стойких болевых ощущениях в правом подреберье и обнаружении увеличенной печени;

% 2) быстром неравномерном увеличении и бугристости печени;

% 3) постепенно нарастающей механической желтухе при наличии бугристой увеличенной печени;

% 4) длительной лихорадке и болевых ощущениях в области увеличенной печени, особенно, при хроническом описторхозе;

% 5) прогрессирующем ухудшении состояния и увеличением печени у больного циррозом печени или носителя антигена вирусного гепатита В.

 

Лабораторные исследования крови часто показывают повышение СОЭ, реже невысокий лейкоцитоз с относительной лимфопенией, в отдельных случаях анемию.

Биохимические исследования крови могут выявить снижение уровня альбуминов и повышение бета и гамма глобулинов, повышение активности щелочной фосфатазы и отклонение других показателей от нормальных цифр. Однако обнаружить диагностически значимые закономерности не удается.

Рентгенологическое исследование. Рутинные методы преследуют цель исключить злокачественные опухоли других внутренних органов и получить дополнительные данные, свидетельствующие о неравномерном увеличении печени при наличии очагового поражения.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки можно обнаружить:

= высокое расположение, деформацию и ограничение подвижности купола диафрагмы;

= округлые тени небольших размеров в легких или увеличенные лимфатические узлы в корне, характерные для метастазов;

             = параллельные линейные тени дисковидных ателектазов в нижней доле правого легкого;

= снижение прозрачности легочного поля в сердечно-диафрагмальном углу.

Перечисленные рентгенологические симптомы расцениваются как косвенные признаки рака печени.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта позволяет исключить злокачественные опухоли, а также обнаружить деформацию и смещение желудка, двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишки увеличенной печенью.

Иммунохимическое исследование крови на выявление альфа-фетопротеина (АФП) считается одним из этапных открытий в диагностике злокачественных опухолей. По имени авторов получило название реакции Абелева-Татаринова.

В 1962г. Г. И. Абелев обнаружил в сыворотке крови мышей с перевивной гепатомой особый белок, относящийся к альфа-глобулинам. Оказалось, что он идентичен альфа-глобулину эмбрионов, выработка которого прекращается вскоре после рождения животного. Продукция белка вновь возобновляется при возникновении у мышей гепатомы. АФП удалось выявить при гепатоме  не  только  у  мышей, но и других животных. В 1964г. Ю. С. Татаринов обнаружил его у 2 больных гепатоцеллюлярным раком печени и предложил использовать эту пробу в клинической практике.

= Внимание!

Повышенное содержание альфа-фетопротеина характерно для гепатоцеллюлярного рака печени и тератобластом яичка, забрюшинного пространства и яичников.

 

В отдельных случаях альфа-фетопротеин обнаруживают у беременных женщин, больных циррозом печени и злокачественными опухолями других органов, однако содержание белка у них значительно ниже, чем при гепатоцеллюлярном раке.

Тест на альфа-фетопротеин технически прост, он нашел широкое применение в клинической практике. Для исследования достаточно 23 мл крови. Предложены методики, позволяющие определять АФП в высушенной капле крови, нанесенной на фильтровальную бумагу.

При гепатоцеллюлярном раке реакция оказывается положительной у 60—80% больных.

АФП не единственный маркер, который пытались использовать для распознавания рака печени. Наряду с ним исследованы РЭА, тканевой полипептидный комплекс, 199Са и другие антигены. Все они оказались не только менее специфичными и чувствительными, но и зависимыми от нарушения функций печени. В связи с этим для диагностики рака печени применения не нашли.

Ультразвуковая диагностика—простой и безопасный метод обследования.

= Внимание!

УЗИ играет ведущую роль в распознавании рака печени, особенно на ранних этапах развития опухоли.

 

УЗИ позволяет исследовать размеры и структуру печени, выявить очаговые поражения, различить полостные и гомогенные очаги. У многих больных дает возможность высказаться о природе заболевания.

При циррозе отмечается уменьшение размеров печени, мелкие печеночные сосуды не прослеживаются, в паренхиме органа видны мелкие множественные акустические неоднородности.

Первичный рак печени на эхограммах имеет вид крупного одиночного или множественных разных размеров образований с неровными контурами и неоднородной эхоструктурой. При холангиоцеллюлярном раке иногда видны расширенные внутрипеченочные протоки и деформированные опухолью сосуды. Эхографическая картина рака зависит от размера опухолевых узлов, некротических процессов, кровоизлияний и других особенностей строения опухоли (рис.4.12 4.13).

= Внимание!

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет обнаруживать опухоли диаметром менее 1 см.

 

image029.jpg (23440 bytes)

Рис. 4.12. Эхограмма печени. Массивная форма рака с сателлитами. Виден крупный неоднородной эхоструктуры очаг с неровными контурами (А), рядом узел небольших размеров(Б), окруженный гипоэхогенным ободком.

 

image030.jpg (25656 bytes)

Рис. 4.13 Эхограмма печени. Узловая форма рака. Видны множественные гипоэхогенные узлы небольших размеров.

Ультразвуковое исследование широко используется в сочетании с другими методами диагностики и лечения. Под контролем УЗИ производят диагностическую пункцию печени, а с лечебной целью – введение в опухоль абсолютного спирта. Исследование печени во время лапаротомии с помощью специального интраоперационного датчика позволяет уточнить диагноз, обнаружить непальпируемые дополнительные узлы опухоли, инвазию стенок портальной вены и окончательно решить вопрос об операбельности процесса.

В последнее время для распознавания рака печени широко используется компьютерная томография, иногда магнитно-резонансная томография.

Компьютерная томография обладает высокой разрешающей способностью, она позволяет диагностировать очаговые образования небольшого диаметра. Современные модели спиральных компьютерных томографов дают возможность получить объемное изображение печени и просмотреть его в разных направлениях и под разными углами (рис. 4.14.). При внутривенном введении контрастного вещества контрастируются сосуды, при этом можно судить о быстроте и степени заполнения их контрастом, что позволяет высказаться о природе заболевания.

Гепатоцеллюлярный рак на томограмме имеет вид неправильной формы участка пониженной плотности с неоднородной структурой и нечеткими очертаниями. Холангиоцеллюлярный рак имеет такой же вид, но отличается более гомогенной структурой и наличием расширенных внутрипеченочных желчных протоков.

Магнитно-резонансная томография эффективна при распознавании опухолей головного мозга, костных и мягкотканных сарком, опухолей печени, почек, предстательной железы и других органов.

Метод позволяет с большей точностью, чем другие диагностические процедуры, определить степень распространения опухоли в окружающие ткани.

При раке печени магнитный резонанс применяется редко, так как движение органа во время дыхания затрудняет его использование.

Радиоизотопное сканирование иногда используется при амбулаторном обследовании больных. Сканирование производят с помощью раствора радиоактивного золота (198Аu) или краски бенгалроз, меченой радиоактивным йодом.

Коллоидное золото, введенное в кровь исследуемого, поступает в печень и поглощается купферовскими клетками. Участок печени, замещенный опухолью, паразитарной кистой или абсцессом, не поглощает радиоактивный изотоп, и на сканограмме ему соответствует зона с уменьшенным количеством и измененным цветом штрихов ("дефект накопления" изотопа).

Современные установки позволяют обнаружить очаговые поражения печени небольшого размера, но решить вопрос о природе заболевания на основании сканограммы не удается.

 Ангиография. Ангиографическое обследование производится путем контрастирования ветвей печеночной артерии или воротной вены водорастворимыми или мелкодисперсными масляными контрастными препаратами.

 Селективная ангиография производится после катетеризации чревной или печеночной артерии. Катетер проводят через крупный поверхностный сосуд, обычно бедренную артерию.

image032.jpg (36209 bytes)

Рис. 4.14. Компьютерные томограммы, выполненные на спиральном томографе. Печень показана под разными углами и в разных направлениях. Отчетливо виден крупный очаг пониженной плотности с неровными контурами в 7 сегменте. 

Портогепатография требует обнажения и катетеризации пупочной вены. Техника катетеризации пупочной вены проста. Разрезом кожи и апоневроза длиной 5-6 см по средней линии на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком обнажают предбрюшинную клетчатку, в которой отыскивают круглую связку печени. В связке выделяют пупочную вену, пересекают ее и осторожно бужируют пуговчатым зондом, постепенно продвигая буж к воротам печени до появления капельки крови, что свидетельствует о попадании в левую ветвь воротной вены.

 При первичном раке печени на снимках видны бессосудистые зоны, смещение и культи сосудов, расширенная питающая артерия и кольцо просветления вокруг опухоли (рис. 4.15).

 Селективная ангиография обладает достаточно высокой разрешающей способностью, позволяя диагностировать опухоли размером 1—2 см. Портогепатография такими возможностями не обладает. Оба пути используют также с лечебной целью для введения химиопрепаратов и эмболизирующих веществ.

image034.jpg (64096 bytes)

Рис. 4.15. Ангиограммы печени в фазе вазограммы (слева) и гепатограммы (справа). Первичный рак печени. Большое бессосудистое объемное образование правой половины печени. Сосуды сдавлены, деформированы, смещены к центру. В опухоль контраст не поступает

     Пункция опухоли является эффективным методом уточняющей диагностики. Осуществляется обычной тонкой иглой или специальными иглами. Техника пункции несложна. Обрабатывают спиртом кожу брюшной стенки, фиксируют прощупываемый на поверхности печени узел и быстрым движением прокалывают кожу и опухолевый узел. Метод технически прост. Многолетний опыт показывает, что число осложнений при пункции минимально. Разрешающая способность метода высока. При раке печени позволяет установить окончательный диагноз у 6080% больных. Применение слепой пункции невозможно при опухолях, расположенных в глубине печеночной ткани и в верхних отделах органа. Предпочтительна “прицельная” пункция под контролем УЗИ. Еще более эффективна пункция печени, при которой продвижение иглы контролируется через лапароскоп.

 Лапароскопия относится к числу уточняющих методов исследования. Ее выполняют под поверхностным наркозом, реже под местной анестезией. Вначале накладывают пневмоперитонеум. Для этого прокалывают брюшную стенку длинной иглой на границе средней и дистальной трети условной линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью левой подвздошной кости. В брюшную полость вводят от 3000 до 6000 мл кислорода, закиси азота или воздуха. После этого по средней линии живота на 2 см выше или ниже пупка, в зависимости от размеров печени, делают небольшой кожный разрез и прокалывают брюшную стенку троакаром. Стилет троакара извлекают и вводят в брюшную полость оптическую трубку лапароскопа.

При лапароскопии удается осмотреть переднюю и нижнюю поверхность печени, желчный пузырь и другие органы брюшной полости, выполнить пункцию печени под визуальным контролем.

Лапароскопическая картина первичного рака печени зависит от формы роста и расположения опухоли. При узловой форме опухоль имеет вид изолированных узлов серого или желтого цвета, выступающих над поверхностью печени, размерами от 1 до 5 см. В центре узлов обычно не бывает пупкообразных вдавлений, которые более характерны для метастазов.

При массивной форме виден одиночный беловатый узел значительных размеров с неровной поверхностью, плотный при дотрагивании тубусом лапароскопа (рис. 4.16).

Иногда в окружности основной опухоли или вдали от нее видны опухоли меньших размеров, аналогичные тем, которые наблюдаются при узловой форме рака печени (рис. 4.17).

image036.jpg (10221 bytes)

Рис. 4.16. Фотолапароскопия. Массивный рак печени. Видна большая бугристая опухоль.

image037.jpg (13278 bytes)

Рис. 4.17. Фотолапароскопия. Видна большая бугристая опухоль и множественные небольших размеров узлы под глиссоновой капсулой. Первичный рак печени, массивная форма с сателлитами.

Ошибочные заключения при лапароскопии возможны при опухолях, расположенных на задне-верхней поверхности печени или в глубине печеночной ткани и недоступных визуальному осмотру. Лапароскопия невыполнима при наличии спаечного процесса в брюшной полости. Это необходимо учитывать у больных, перенесших в прошлом оперативные вмешательства в верхнем этаже брюшной полости.

 Скрининг на рак печени. Имеет большое значение для территорий с высоким уровнем заболеваемости.

= Внимание!

Скрининг на рак печени осуществляют с помощью УЗИ, реакции на АФП и на антиген гепатита В. 

 

В России скрининг осуществляют лишь среди лиц групп повышенного риска. К группе повышенного риска по раку печени относятся носители антигена вируса гепатита B, больные с постнекротическим и алкогольным циррозом, хроническим вирусным гепатитом B, хроническим описторхозом, а также лица, страдающие хроническим алкоголизмом.

Ее формируют из людей старше 50 лет с помощью анкетного опроса и исследования на носительство вируса гепатита В. Лица, включенные в группу риска по гепатоцеллюлярному раку, подлежат ультразвуковому исследованию печени и обследованию с помощью реакции Абелева-Татаринова 2 раза в год, по холангиоцеллюлярному – только ультразвуковому исследованию.


Рейтинг@Mail.ru