на главную страницу сайта написать письмо

А.А. Шайн. Руководство по онкологии. Том 3. Глава 4. Рак печени.

Лечение

 

П

редоставленный естественному течению рак печени в короткий срок приводит заболевших к летальному исходу. Продолжительность жизни нелеченых больных в среднем составляет 5 6 мес. от появления симптомов и 3 4 мес. с момента установления диагноза.

Лечение первичного рака печени на протяжении многих лет оставалось неразрешимой задачей. Бессимптомное течение, поздняя диагностика опухоли и тяжелое состояние больных, а также техническая сложность оперативных вмешательств и малая эффективность лучевой и лекарственной терапии являлись основными причинами, как правило, безуспешного лечения.

Положение изменилось в последнее десятилетие. В этот период удалось отработать систему скрининга с использованием УЗИ и реакции на АФП и разработать новые методы оперативного и консервативного лечения первичного рака печени.

= Внимание!

Существуют 3 метода лечения рака печени: анатомические резекции печени, чрескожная артериальная эмболизация с одновременной химиотерапией и внутриопухолевые инъекции абсолютного спирта.

 

Хирургическое лечение. Наиболее эффективным методом лечения является оперативное вмешательство резекция печени.  

= Внимание!

Радикальным методом лечения рака печени является оперативное вмешательство. Предпочтительна анатомическая резекция.

 

Анатомическая резекция представляет собой удаление одной или нескольких анатомических долей или половины печени с учетом особенностей кровоснабжения и сегментарного строения органа.

Резекция печени показана у больных с одиночной или с узловой опухолью, если узлы располагаются в пределах одной доли или на небольшом расстоянии друг от друга. Операция противопоказана при сопутствующем декомпенсированном циррозе или при наличии резких нарушений печеночных проб.

На практике при самостоятельном обращении больных за лечебной помощью радикальную операцию удается выполнить редко, всего лишь у 0,5—10% больных. Столь низкая резектабельность наблюдается в России и большинстве европейских стран, в которых из-за редкости опухоли не производится скрининг на рак печени.

Возможности радикального хирургического лечения значительно выше у больных, выявленных активно в процессе профилактического обследования. В этом отношении показательны результаты, полученные в странах Юго-Восточной Азии, в которых широко осуществляется скрининг опухоли. В Японии из 7320 наблюдений рака печени, впервые выявленных в стране, резекция печени выполнена у 1306 (17,8%).

Анатомические резекции печени технически сложные операции, которые прежде сопровождались высокой летальностью. Совершенствование техники и оснащение клиник современной аппаратурой позволили улучшить непосредственные результаты операций и снизить послеоперационную летальность.

Процент пятилетних выздоровлений после резекций печени колеблется в широких пределах: от 10—20% до 70% к числу радикально оперированных больных. Результаты зависят от величины опухоли, наличия внутрипеченочных метастазов и инвазии кровеносных сосудов. Они более благоприятны при высокодифференцированных инкапсулированных новообразованиях. При опухолях до 5см в диаметре отдаленные результаты в 3 раза лучше, чем при новообразованиях больших размеров. Наилучшие результаты получены при опухолях 1 стадии диаметром менее 2 см. Процент пятилетних выздоровлений у таких больных колеблется от 45 до 70%.

Трансплантация печени. Пересадку печени при раке производят редко. Материал, которым располагают отдельные авторы, невелик. Считают, что к общему числу трансплантаций печени операции по поводу злокачественных новообразований составляют около 10%. В это число входят больные, оперированные с установленным диагнозом рака, а также лица, у которых после удаления печени по поводу другого заболевания, рак явился случайной послеоперационной находкой.

При установленном до операции диагнозе трансплантация печени показана у молодых людей с небольшой медленно растущей нерезектабельной опухолью или с опухолью на фоне цирроза с выраженной недостаточностью функции печени.

После трансплантаций печени выживаемость в течение 1 года колеблется в пределах 50—75%, трехлетнее выздоровление регистрируется у 55—60% оперированных.

Чрескожная артериальная эмболизация (ЧАЭ). Метод заключается в катетеризации ветви печеночной артерии, кровоснабжающей опухоль, и введении в нее рассасывающихся микросфер, вызывающих временную закупорку просвета. При этом происходит блокада капилляров, продолжительность которой зависит от количества вводимых микросфер и в среднем продолжается 15—30 минут. В результате нарушается питание и наступает некроз опухоли. Распространенность и выраженность изменений зависят от дозы введенных микросфер. Нормальная печеночная ткань страдает мало, так как она кровоснабжается за счет портальной системы.

Для окклюзии просвета артерии используют различные вещества: специальные металлические микроспирали, микросферы крахмала, гелеобразующий порошок, губку из геля, липиодол, желатиновую рассасывающуюся губку и т. д. Наиболее широкое применение в последнее время находит липиодол. Будучи введенным в печеночную артерию, он вначале вызывает эмболизацию ее ветвей, а затем избирательно фиксируется тканью опухоли, оказывая, по некоторым данным, самостоятельное цитотоксическое действие на клетки новообразования. В веществах, вызывающих окклюзию, растворяют химиопрепараты или последние вводят в артерию отдельно. После рассасывания микросфер химиопрепарат одномоментно и избирательно поступает в опухоль в концентрации в 10 раз большей, чем в нормальную паренхиму, что позволяет получить лечебный эффект от невысоких доз лекарственного вещества.

ЧАЭ получила распространение в последние годы в качестве метода радикального и паллиативного лечения.

= Внимание!

ЧАЭ показана при опухолях небольших размеров, если невозможно хирургическое лечение. Она является методом выбора при большой распространенности процесса

 

Непосредственный эффект у 80% больных выражается в уменьшении или исчезновении боли, нормализации лабораторных показателей и улучшении общего состояния.

ЧАЭ используется в сочетании с резекцией печени и другими методами лечения. Предварительная эмболизация артерий, вызывая обширный некроз опухоли у большинства больных, способствует улучшению результатов оперативного лечения. Сочетание с гипертермией позволяет повысить вероятность положительного непосредственного эффекта и обеспечить лучший отдаленный результат лечения. Неплохие результаты дает одновременное введение препаратов, содержащих радиоактивный йод.

Тяжелых осложнений метод не вызывает, но побочные явления: боль в животе, повышение температуры, тошнота, рвота, а изредка даже нарастание печеночной недостаточности и увеличение трансаминаз в первые дни возможны.

Наличие цирроза не является противопоказанием к использованию ЧАЭ, но у таких больных необходимо соблюдать осторожность.

Отдаленные результаты ЧАЭ, также как и при резекции печени, зависят не только от особенностей лечебной процедуры, но и от характеристики опухоли. Они лучше при небольших медленно растущих инкапсулированных высокодифференцированных новообразованиях.

Проводимая с паллиативной целью эмболизация артерий с введением химиопрепаратов улучшает результаты лечения рака печени 2–3 стадий в 2 раза. Она может оказаться спасительным средством при внутрибрюшном кровотечении из распадающейся опухоли.

Внутриопухолевые инъекции спирта. Под контролем УЗИ производят чрескожный прокол опухоли. Вводят 1,0 4.0мл 95% спирта. При контрольных исследованиях видно уменьшение размеров или исчезновение опухолевых узлов. Опухоли подвергаются некрозу, и при цитологическом исследовании клеток злокачественного новообразования часто не находят. Метод технически прост, из специального оборудования требуется лишь ультразвуковая аппаратура.

= Внимание!

Внутриопухолевые инъекции спирта технически простой и порою эффективный метод лечения pака печени при небольших размерах узлов.

 

E. Masaaki с сотр. (1989) лечили внутриопухолевыми инъекциями этанола с последующим эхографическим контролем 68 больных с новообразованиями диаметром до 3 см. Полная регрессия получена у 15 человек, уменьшение на 8—88% на протяжении 6 мес. у 53. Выживаемость больных в течение 1-го, 2-х и 3-х лет составила соответственно 92, 81, 61%. Пятилетнее выздоровление наблюдалось у 41% пациентов.

Метод показан при небольших опухолях (до 3 4.5см) без метастазов и портального тромбоза.

Лучевая терапия применения не получила из-за малой толерантности печени к ионизирующемому излучению.

Печеночная ткань выдерживает лучевую нагрузку при облучении мелкими фракциями в пределах 30 Гр. Для полного разрушения опухоли этой дозы недостаточно. В связи с этим продления жизни больных получить не удается. Попытки лучевой терапии первичного рака печени единичны.

Химиотерапевтическое лечение путем внутривенного введения препаратов недостаточно эффективно. При введении адриамицина, 5-фторурацила, митомицина С получено в среднем 15% ремиссий. Примерно 20% ремиссий дает использование комбинаций препаратов. При гепатоцеллюлярном раке применяют комбинации 5-фторурацила с адриамицином или с цисплатином и вепезидом, а также последних двух препаратов с фторафуром и адриамицином. При холангиоцеллюлярном раке используют адриамицин с 5-фторурацилом. Ремиссии при всех предложенных схемах при внутривенном введении препаратов непродолжительны.

& Для справки

Cхемы химиотерапии рака печени

АF

l Адриамицин       60-75 мг/м2                  в/в          1 день

l Фторурацил        600 мг/м2                                       в/в          1 и 8 дни

Повторные курсы через 3 недели.

PEF

l Цисплатин           60 мг/м2  в/в          1-ый день

l Вепезид 120 мг/м                  в/в          1,2,3 дни

l Фторурацил        1000 мг/м2             в/в инфузия          72 часа

Повторные курсы каждые 4 недели.

FACE

l Фторафур             800 мг                    в/в инфузия          1-8 дни

l Адриамицин       20 мг                                  в/в          1 и 7 дни

l Цисплатин           40 мг                      в/в          1 и 8-дни

l Вепезид                 80 мг                          в/в          4.5,6 дни

Повторные курсы каждые 4 недели.

 Результативность лечения можно повысить путем внутриартериальных инфузий лекарственных препаратов. При этом число ремиссий иногда достигает 5055%, однако, они также непродолжительны, к существенному продлению жизни больных не приводят и по эффективности уступают ЧАЭ.

Перевязка печеночной артерии. Предпринимавшиеся попытки замедлить развитие опухоли путем перевязки печеночной артерии не увенчались успехом. Деваскуляризация приводит к некрозу опухоли, однако по периферии новообразования остаются живые клетки, быстро развиваются коллатерали и через короткий промежуток времени рост опухоли возобновляется.

Новые методы. Энуклеация опухоли ультразвуковым хирургическим аспиратором предложена S. Takaaki et all (1988). Ультразвуковой аспиратор размельчает и всасывает паренхиму, не повреждая интерстициальные ткани. Максимальная выживаемость к моменту написания работы составила 4 года 7 мес. Метод показан при опухолях менее 2 см в диаметре.

Имеются единичные наблюдения успешного пpименения интерферона. U. Takeshi с соавт. (1989) использовали интерферон у больной узловым раком печени. Последующая операция через 6 мес. после лечения выявила на месте опухоли полный некроз.

Диспансерное наблюдение за больными, излеченными от рака печени, осуществляется по общим правилам. Учитывая возможность ранних рецидивов, промежутки между осмотрами должны быть сокращены. Во время каждого контрольного осмотра больным проводится ультразвуковое исследование печени, а лицам, излеченным от гепатоцеллюлярного рака, ставят реакцию на альфа-фетопротеин. Установлено, что синтез его возобновляется при рецидивах опухоли задолго до появления клинических симптомов.


Рейтинг@Mail.ru