на главную страницу сайта написать письмо

VII Международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ

Обширные резекции при метастатическом поражении печени

В. А. Вишневский, Н. А. Назаренко, А. В. Чжао, Р. 3. Икрамов, В. В. Егорова г. Москва

Хирургическое лечение метастатического поражения печени стало в последние годы одним из основных направлений хирургической гепатологии, что обусловлено как заметным прогрессом, достигнутым в технике резекций печени (РП), так и довольно благоприятными результатами хирургического лечения при метастазах колоректального рака и эндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта. Оперативное лечение при метастазах опухолей других локализаций до настоящего времени выполняется чрезвычайно редко. Дискутабельным остается вопрос о целесообразном объеме РП при ее метастатическом поражении.

В Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН обширные резекции печени (гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии) выполнены 37 больным (10 мужчинам и 27 женщинам в возрасте от 24 до 71 лет) с метастатическим поражением печени. 27 больных оперированы по поводу метастазов колоректального рака и 10 — метастазов рака других локализаций (рак желудка - 2 больных, поджелудочной железы — 1, большого дуоденального сосочка — 1, желчного пузыря — 1, злокачественного карциноида — 3, забрюшинной злокачественной параганглиомы — 1, рака шейки матки— 1).

У 16 больных метастазы были синхронными, у 21—метахронными.

Солитарные метастазы выявлены у 27% больных, множественные — у 73 %. 77 % пациентов имели унилобарное поражение, 23 % — билобарное.

Размеры метастазов до 5,0 см — имели место у 38,5 % больных, 6—10 см—у 42,3 %, 15 см — у 19,2 % пациентов.

31 пациент был ранее оперирован с целью удаления первичной опухоли, при этом операции на толстой и прямой кишке выполнены 26 больным, гастропанкреатодуоденальная резекция — 3, гастрэктомия — 1 удаление забрюшинной злокачественной параганглиомы — 1 больной.

Показаниями к выполнению обширных анатомических резекций печени при метастатическом поражении считаем:

1. Наличие крупных метастазов в одной из долей печени, удаление которых путем атипичной резекции сопряжено с риском повреждения магистральных сосудистых структур печени.

2. Наличие множественных метастазов, расположенных интрапаренхиматозно в нескольких сегментах одной доли печени.

Необходимо наличие следующих условий для выполнения РП при метастатическом поражении:

1. Возможность удаления первичной опухоли (первичная опухоль удалена).

2. Отсутствие внепеченочного распространения процесса,

3. Переносимость для пациента РП:

• удовлетворительное общее состояние

• отсутствие цирроза печени

• объем остающейся паренхимы более 20 %.

Для определения функциональных резервов печени использован комплекс методов исследования, включающий наряду с традиционными биохимическими параметрами, исследованием системы гемокоагуляции такие методы, как оценка кровотока в печени по данным дуплексного сканирования с гистаминовой нагрузкой, исследование уровня витамин К-зависимого белка плазмы протеина С, лидокаиновый тест.

При высоком риске развития острой послеоперационной печеночной недостаточности в последнее время используется методика дооперационной чрескожной портальной эмболизации пораженной доли печени. Данная методика успешно использована с целью стимуляции компенсаторной гипертрофии здоровой доли печени и повышения ее дооперационного функционального резерва у 2-х больных с метастатическим поражением печени.

Считаем, что операции на толстой кишке и РП следует выполнять в 2 этапа, за исключением случаев метастазирования в левую долю, а также при операциях у молодых пациентов.

Правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) выполнена 29 больным (в 5 случаях в сочетании с клиновидной резекцией левой доли печени), расширенная ПГГЭ - 3, левосторонняя гемигепатэктомия - 5 пациентам (в 1 наблюдении в сочетании с резекцией сигмовидной кишки и в 1 - с гастрэктомией).

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 4 больных (10,8 %). Ведущая причина - острая печеночно-почечная недостаточность. В то же время, на последние 20 операций, выполненных с 1995 г по 1999 г, не было ни одного летального исхода.

Отдаленные результаты прослежены у 27 больных (у 21 оперированного по поводу метастазов колоректального рака и у 6 пациентов, оперированных по поводу метастазов рака других локализаций). В группе больных, оперированных по поводу метастазов колоректального рака живы в течение 1 года - 86,5 %, 2 лет - 50,5 %, 3 лет - 29,5%, 4 лет - 16,6 % и 5 лет - 9,3 % больных.

Из 6 пациентов второй группы 3 больных прожили год, 1 больная жива 2 года, 2 прожили 4 года и 1 пациентка жива в течение 13 лет после операции.

Улучшение показателей отдаленной выживаемости возможно только при совершенствовании ранней диагностики и выполнении хирургического вмешательства на более ранних сроках, а также путем более широкого внедрения комбинированных методов лечения.


Рейтинг@Mail.ru