на главную страницу сайта написать письмо

VII Международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ

Новый метод лечения местнораспространенного рака внепеченочных желчных протоков с использованием внутрипросветной лучевой терапии

Е. С. Макаров, М. И. Нечушкин, Б. И. Долгушин г. Москва

 

Лечение больных раком внепеченочных желчных протоков - одна из наименее разработанных проблем современной онкологии. По литературным данным радикальные операции при раке внепеченочных желчных протоков оказались возможны у 3% - 15% больных, а послеоперационная летальность достигает 15-40%. Химиотерапия больных раком внепеченочных желчных протоков, как самостоятельный метод, оказалась неэффективной. В силу этого результаты лечения рака внепеченочных желчных про токов остаются крайне неутешительными, что привело к необходимости поиска новых методов лечения.
В РОНЦ РАМН разработана оригинальная методика лечения рака внепеченочных желчных протоков, включающая в себя ряд последовательно выполняемых мероприятий, направленных на устранение механической желтухи, эффективное воздействие на первичную опухоль, обеспечение удовлетворительного качества жизни больных после лечения.
На первом этапе всем больным со злокачественными стриктурами магистральных желчных протоков, осложненными механической желтухой проводили чрескожное чреспеченочное рентгенэндобилиарное дренирование (ЧЧРЭБД), которое является операцией выбора на высоте механической желтухи и часто выполнялось практически по жизненным показаниям.
Адекватное наружное дренирование желчных протоков в течение последующей недели позволяло ликвидировать существовавшую гипертензию в билиарной системе, восстановить нарушенную архитектонику желчных протоков, уменьшить воспалительный отек в зоне опухолевой стриктуры, улучшить функциональные показатели печени, что создавало благоприятные предпосылки для бужирования опухолевой стриктуры протока и проведения катетера через обтурированный участок в двенадцатиперстную кишку. Затем через сформированный канал эндоскопическими инструментами получали материал из участка стриктуры для морфологической верификации диагноза.
На втором этапе проводили внутрипросветную лучевую терапию злокачественной стриктуры желчного протока. В результате топометрического исследования определяли: необходимую длину и позицию активной линии источника, поперечные размеры облучаемого объема, расстояние до критических органов. Точки планируемой дозы размещали относительно центра активной линии на расстоянии 10 мм, а качество дозного поля контролировали по значению относительной величины объема, получающего дозу не ниже двойной референсной. Дозные поля, создаваемые для внутрипросветного облучения объема сложного контура, формировали с помощью оптимизации по дозным точкам. Внутрипротоковую лучевую терапию осуществляли на аппарате "Микроселектрон". В качестве источника применяли 192 номинальной активностью 10 Ки, который автоматически перемещался по гибкому интрастату, подведенному к опухоли по ранее установленному транспеченочному катетеру. Внутрипротоковую лучевую терапию проводили в суммарной очаговой дозе 42-72 Гр за 7-12 фракций с интервалами между фракциями 24 часа. Разовая очаговая доза за одну фракцию составляла 4 Гр. При наличии большого опухолевого массива внутрипротоковую лучевую терапию дополняли дистанционной лучевой терапией узким полем в суммарной очаговой дозе 20-30 Гр.
Шести пациентам выполнена операция в объеме резекции гепатикохоледоха с формированием бигепатикоеюностомии с последующей внутрипросветной лучевой терапией зон анастомозов. Одному пациенту с диагнозом "рак холедоха" внутрипросветная лучевая терапия проведена как предоперационная лучевая терапия, СОД - 30 Гр с последующей операцией в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции. При гистологическом исследовании материала получен выраженный лечебный патоморфоз опухоли. Через месяц после окончания лучевой терапии всем пациентам проводили контрольную биопсию из протоков с целью оценки лучевого патоморфоза опухоли.
На заключительном этапе всем пациентам с целью профилактики постлучевого фиброза проводили тот или иной вариант эндопротезирования желчного протока. В настоящее время мы считаем приоритетным установку сетчатых саморасправляющихся эндопротезов "Wallstent", которые позволяют осуществить полную физическую и социальную реабилитацию больных после лечения.
С сентября 1988 по настоящее время по данной методике пролечен 41 больной, с морфологически подтверждённым диагнозом рак внепеченочных желчных протоков. Общая выживаемость составила 32% за 2 года со средней продолжительностью жизни 19 месяцев. 2 больных прожили 5 и 3,5 года и умерли от интеркуррентных заболеваний без признаков опухолевого роста в протоке по результатам вскрытия. 27 больных живы до настоящего времени без признаков прогрессирования опухоли. Сроки их наблюдения составили от 6 месяцев до 2 лет. Остальные больные умерли в срок от 3 до 28 месяцев от прогрессирования основного заболевания, преимущественно за счёт процесса метастазирования. Все больные, которым применялся комбинированный метод лечения (операция + внутрипротоковая лучевая терапия) живы до настоящего времени без признаков рецидива заболевания. Средняя продолжительность жизни их составила на сегодняшний день 23 месяца.
Таким образом, данная методика лечения больных местнораспространённым раком внепеченочных желчных протоков, начатая в ранние сроки после развития механической желтухи, проводимая с использованием высоких суммарных очаговых доз облучения является эффективным лечебным мероприятием, приводящим к улучшению качества жизни больных, увеличению её продолжительности, а в ряде случаев приводящим к полной регрессии опухоли.


Рейтинг@Mail.ru