на главную страницу сайта раздел для пациентов (Онколог.Ру) ваш вопрос в консилиум написать письмо

ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

11. Вопрос. Если Вы можете - Пожалуйста не оставьте без внимания моё письмо.... Дело в том, что у очень близкого мне человека случилась совершенно непонятная для нормальных людей история.
По порядку:
25 октября при выписке из Тюменского областного онк. дисп. ей ставят Ds: (цитирую насколько разборчиво) Blastema colli uteri gradus tercia, tercia clinic gruppa. После курса сочет.-лучевого лечения. Основываясь на материалах Вашего сайта - можно сделать соотв. выводы....
Однако, далее из предоставленных мне (для содействия) материалов следует: (Цитирую последнюю выписку из истории болезни предоставленную ОЦ Москвы им Блохина обр. внимание на даты) Обратилась в ОНЦ им. Блохина в январе 2000г. после обсл. в г. Тюмени УЗИ не проходила. Боли начались в феврале 2000, направлена на УЗИ в г.Мегионе. Ничего не обнаружено. (!?!?!??? комм. мой) Боли в пояснице не проходили. Направлена 14.03. в г. Тюмень. Коипьют. томография поясничного отела позвоночника - установлена протрузия дисков 3-5. УЗИ не делали. Боли не прекращались. Лечили от остеохондроза (?????????) - диклофенан. После 25го апреля направлена в г.Тюмень. УЗИ 26 апреля - предложена химиотерапия - отказалась. Напрвлена в ОНЦ г.Москвы. После УЗИ предполагается Ds. метастазы в лимфоузлы малого таза. Назначена лучевая терапия. Обр. в ин-т Герцена посоветовали в ин-т на Каширке т.к. сломана аппаратура, лечение целенаправленное и качественное. карточка в регистратре есть [подписи врачей]
Уважаемый Дзинтар Васильевич! Объясните мне - что происходит? После ракового диагноза лечат полгода от остеохондроза???? Ради Бога - подскажите по этапам как мне быть и что можно предпринять. Главное не оставьте без внимания...
Ответ. Как я понимаю, консультация запоздалая (впрочем, как, увы, большинство наших консультаций). Однако, Вы просили объяснить "сущность происходящего". Попробуем немножко разобраться ретроспективно.
Начнем с того, что опухоль запущена изначально. Рак шейки матки относится к визуальным локализациям, поэтому в данном случае запущенной считается и III стадия заболевания. Вообще, что касается диагностики, уместно привести отрывок из монографии Е. Е. Вишневской и Я. В. Бохман : " Существует точка зрения, что рак шейки матки - это заболевание, которое можно предупредить или выявить в начальной стадии. Не будет преувеличением сказать, что для раннего распознавания рака шейки матки не требуются принципиально новые методы, так как сочетание клинического, эндоскопического (кольпоскопия, кольпомикроскопия) и морфологического (цитологическое и гистологическое) исследований позволяет решить все диагностические проблемы.
Сравнительно недавно к случаям запоздалой диагностики относили только установление рака шейки матки IV стадии, а в последние годы - и III. Однако обнаружение рака шейки матки и в Iб и во II стадиях уже нельзя признать своевременным. Дело в том, что при Iб стадии метастазы в регионарных лимфатических узлах таза определяется у 16-20 % больных, при II - у 30-35 %. Фактически эти больные к началу лечения имеют не I и II, а III стадию. Отмечается следующая закономерность: 5-летние результаты лечения при каждой стадии равняются 100 % минус частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы при данной стадии. Поэтому можно утверждать, что ранняя диагностика рака шейки матки - это распознавание пре - или микроинвазивного рака (Iа стадия, инвазия опухоли в строму не более 3 мм). Поскольку пре - и микроинвазивный рак шейки матки не имеет патогномоничных клинических симптомов, он может быть своевременно установлен только при морфологическом (цитологическом, гистологическом) и эндоскопическом исследованиях (Е. Е. Вишневская, 1987). В связи с этим ошибки диагностики рака шейки матки могут быть условно разделены на две категории: ошибки при клинически выраженных формах рака и ошибки при скрининге (т. е. при активном выявлении преклинических, начальных форм заболевания). Казалось бы, при современных диагностических возможностях ошибок в выявлении больных раком шейки матки Iб, II и III стадий не должно быть. Но, к сожалению, они еще нередки."
Исходя из Вашего письма, диагноз звучит как "рак шейки матки III стадия". Я уж не раз говорил, что отечественная классификация стадийности абсолютно неинформативна, она совершенно не дает представления о распространенности опухолевого процесса. Во-первых, какая III стадия - а или б? К IIIa стадии относится рак шейки матки T3aN0M0, к IIIб относится рак шейки матки T1N1M0, T2N1M0, T3aN1M0, T3бN1M0. То есть, как видите, пять различных ситуаций. И если при IIIa стадии (T3aN0M0) по сути и дожно было бы хватить сочетанного лучевого лечения, то, например, при T1N1M0, T2N1M0 (а я бы включил и T3aN1M1) более оправданным должно было быть комбинированное или комплексное лечение (операция Вертгейма - расширенная экстирпация матки с придатками и подвздошно-тазовой лимфаденэктомией + послеоперационное облучение +(-) химиотерапия). При T3бN1M1 радикального лечения уже быть по сути дела не может (на современном этапе, разумеется). Только паллиативное.
Надо полагать, что изначально подразумевалась IIIa стадия, а оказалась IIIб. Тогда получается, что либо был неадекватен объем помощи, либо изначально радикальное лечение уже было невозможно и речь идет о IV клинической группе и лишь паллиативном лечении. Исходя из того, что при выписке состояние расценивалось как III клиническая группа, более уместно первое предположение.
Далее, через 4 месяца возникает болевой синдром и при компьютерной томографии выявляется протрузия дисков 3-5 поясничного отдела позвоночника и более никакой патологии, в том числе и при УЗИ. Несмотря на то, что онкопациенты такие же люди как и все, следовательно могут страдать массой сопутствующих заболеваний и остехондрозом в том числе, вы правы в том, что логичнее было бы предположить прогрессирование заболевания. Что и было установлено через 2 месяца после возникновения болевого синдрома. То, что это прогрессирование было установлено уже в другом учреждении, еще раз подчеркивает, что, несмотря на трудности диагностики, есть все же и субъективный фактор - квалификация специалистов.
Несколько удивляет другое - какова же доза и методики лучевого лечения были в первый раз, если уже через полгода пациентку вновь берут на лучевое лечение. Извините, но у лучевого лечения есть свой предел. Так можно не то что лучевые местные повреждения получить, но и весьма выраженную общую лучевую реакцию. Увы, лимфогенные регионарные метастазы рака шейки матки резистентны к лучевому лечению. Фактически пациентка находится в инкурабельном состоянии. Насколько понимаю, речи о возможности хирургического лечения никто не поднимал, следовательно случай нерезектабельный (косвенное суждение, конечно).
В такой ситуации я предпринял бы последнюю попытку - проведение одного-двух или более (смотря по динамике) курсов паллиативной полихимиотерапии (например, по схеме САР - циклофосфан + адриамицин + цисплатин) с обязательным добавлением иммуномодуляторов. Остается небольшой шанс, что опухоль может оказатся хоть сколько-то чувствительной и тогда неизбежный исход несколько отодвинется (насколько именно - сказать трудно).
Д. В. Козлов

Задавайте свой вопрос



Рейтинг@Mail.ru