на главную страницу сайта написать письмо

АРХИВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Д.В.Козлов. Паллиативные резекции при раке желудка ( обзор)

     В онкологической хирургии желудка весьма сложен вопрос помощи тем больным, у кого опухоль оказывается иноперабельной. Вопрос о паллиативных операциях возникает в тех случаях рака желудка, когда опухоль оказалась нерезектабельной из-за наличия метастазов и (или) невозможности технически полностью удалить новообразование. В ряде случаев эти вмешательства носят вынужденный характер и выполняются по жизненным показаниям (кровотечение из распадающейся опухоли, прободение стенки желудка, декомпенсированный стеноз и т.д.).
   Паллиативной операцией в онкологии называют такую операцию, при которой хирург не ставит целью полную ликвидацию опухолевого процесса. После такой операции опухолевые ткани остаются, и это должно быть подтверждено гистологическим или цитологическим исследованием. Последняя оговорка необходима в связи с тем, что отсутствие морфологической верификации после паллиативной операции нередко ставит больного и врача в затруднительное положение.
   Паллиативные операции устраняют не болезнь, а последствия, связанные с ростом опухоли. Не продлевая существенно жизнь оперированных больных (хотя ниже мы затронем вопросы о тенденции к увеличению продолжительности жизни при паллиативных резекциях), они явно улучшают ее качество, избавляя от тягостных ощущений.
    Паллиативные операции в онкологии бывают двух типов. Первый тип - это паллиативные операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью, и не имеющие своей целью вмешательство на опухоли. Второй тип паллиативных операций - это паллиативные резекции. Паллиативная резекция отличается от первого типа тем, что при ней часть опухолевой ткани (первичная опухоль или метастазы) удаляют.
   Показанием к выполнению паллиативных операций первого рода служит необходимость устранить вызванное опухолью осложнение, непосредственно угрожающее жизни больного (например, перевязка сосудов на протяжении при кровотечении, наложение обходных анастомозов при непроходимости и т.д.).
     Паллиативные резекции имеют два вида показаний. В первом случае показания к паллиативной резекции возникают при опухолях, высокочувствительных к лучевым и лекарственным методам лечения (например, лимфосаркома желудка). В таких случаях хирург удаляет основной массив опухоли, первичную опухоль или метастазы, с тем чтобы на меньший массив опухолевой ткани с большей надеждой на успех направить терапевтическое лечение. В этом случае паллиативная резекция является компонентом комбинированного лечения. Можно предположить, что показания к применению паллиативных операций в онкологии будут расширяться по мере совершенствования лучевых и лекарственных методов лечения. Дело в том, что лекарственное лечение оказывает большее действие при небольшом массиве опухолевой ткани. При больших опухолях даже эффективный препарат зачастую оказывается не в состоянии излечить больного. Вероятно, больных с большими опухолями всегда будет немало и паллиативные операции придется совершенствовать.
     Вторым видом показаний к выполнению паллиативной резекции в онкологии является угроза развития осложнения или уже имеющееся осложнение. Например, при небольшой пилоро-антральной раковой опухоли желудка, протекающей со стенозом и одновременном метастазировании в печень и лимфатические узлы за пределы регинарного лимфатического барьера, более оправданной может быть резекция желудка, а не наложение обходного гастроэнтероанастомоза. Удаление первичной опухоли может быть целесообразным в связи с возможностью кровотечения, перфорации и пр.
      Итак, говоря о раке желудка и резюмируя все выше изложенное, следует выделить две группы операций:
    Операции первого типа - это наложение обходных анастомозов, питательных стом, прошивание опухоли и ушивание ее перфорации, лигирование сосудов и другие подобные операции. Многие онкологи называют их не паллиативными, а симптоматическими, что с недавних пор принято и в отделении абдоминальной хирургии БООД, так как и течение послеоперационного периода и прогноз после паллиативных операций 1 и 2 типа ощутимо различаются, о чем еще будет сказано ниже. Да ведь и цели различаются - если операции 1 типа проводятся для устранения осложнений, непосредственно угрожающих жизни, то при операциях 2 типа, кроме профилактики и лечения осложнений, подразумевается более значительное улучшение состояние и прогноза пациента. Далее по тексту под симптоматическими операциями будут подразумеваться
     Паллиативные операции 2 типа - паллиативные резекции (субтотальные дистальная и проксимальная резекции желудка, гастрэктомия).
     Именно о второй группе операций сегодня и хотелось бы поговорить, так как вопрос о них наиболее интересен, да и, кстати, в литературе наибольшее внимание уделяется именно паллиативным резекциям при раке желудка.
     Определение паллиативности. Понятие “паллиативной” тесно переплетается со своим антиподом - “радикальной” резекцией. Однако это определение в последние годы подверглось логическому пересмотру : фактору времени выживания больного при раке желудка следует придавать решающее значение, ибо только через годы можно с определенностью сказать, была ли резекция в момент выполнения радикальной или она была в то время уже паллиативной. Достоверно определить во время операции, распространяется ли болезнь за пределы желудка или нет, как правило, невозможно. Бывают ошибки как в ту, так и в другую сторону. Часто хирург принимает воспаленные лимфатические узлы за метастазы и наоборот, ибо только гистологическое исследование способно дать правильный ответ. Воспалительные сращения опухоли желудка с соседними органами принимаются за прямую инвазию, что микроскопическое исследование не так уж редко отрицает. Бывает и так, что гистологическое исследование в удаленном препарате не обнаруживает метастазов, а больной вскоре после операции умирает именно от диссеминации болезни. Асцит зачастую бывает не раковым, а лишь проявлением гипопротеинемии. И наоборот - отсутствие раковых клеток в асците еще не дает гарантии, что асцит не раковый. Поэтому определить “радикальность” резекции можно только по прошествии лет, да и то если больной подвергся аутопсии. Если же учесть, что и гистологи не так уж редко дают ошибочные заключения, то легко представить насколько возрастают проблемы и трудности определения “радикальности” резекции. Понятие “паллиативная” резекция на сегодняшний день следует оставить за теми случаями, когда операция при резектабельной опухоли выполняется заведомо нерадикально в связи с наличием неудалимых метастазов, ракового асцита, невозможности технически полностью удалить опухоль (частичная резекция).
     Продолжительность жизни. В ряде работ отмечается высокая эффективность этих вмешательств. Так, А. Rahbar и соавторы (1973) показали, что если после пробной лапаротомии средняя продолжительность жизни составила 4 месяца, а неоперабельных только 1,9 месяца, то после паллиативной резекции она увеличилась до 11 месяцев. О довольно существенном продлении жизни (до 19,4 месяца) больных, подвергшихся паллиативной резекции, по сравнению с неоперабельными (7 месяцев) сообщают T. Junginger и соавторы (1976). Изучая отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка, E. L. Domeiri и соавторы (1971) пришли к заключению, что после паллиативных резекций продолжительность жизни составляет 2/3 таковой после радикальной операции. В последние годы показания к паллиативным резекциям расширяются, поскольку применяя дополнительную лекарственную терапию, некоторые авторы получили неплохие результаты ( Jawanga T., Toniguch H., 1973; Kato N., 1978; Myahara T. Et al., 1978; и др.) По мнению Н.Н. Блохина (1976), во многих случаях паллиативные операции могут быть весьма целесообразными, причем в настоящее время, когда лучевые и лекарственные методы существенно дополняют проведенное оперативное лечение, значение паллиативных операций возрастает. Об увеличении продолжительности жизни после паллиативных резекций при раке желудка сообщают в своих монографиях Ю.Е. Березов, М.З. Сигал, А.А. Клименков и многие другие. Интересно, например, мнение М.З. Сигала, что метастазы рака желудка в яичник (метастазы Крукенберга) далеко не всегда являются свидетельством диссеминации рака. Они могут быть следствием имплантации комплексов раковых клеток, отторгнувшихся с серозной оболочки пораженного желудка, и лимфогенных метастазов по ретроградным путям. Возможно изолированное поражение яичников, что не исключает благоприятного отдаленного исхода комбинированной, а по сути дела - паллиативной операции. С этим хорошо перекликаются данные А.П. Фролова, изложенные на 3 Всероссийском съезде онкологов (1986, Ростов-на-Дону). Из 52 женщин с раком желудка и метастазами Крукенберга у 18 было изолированное поражение яичников. Всем проведены комбинированные паллиативные операции. Трехлетняя и пятилетняя выживаемость оперированных больных составила соответственно 27 и 14%.
      Объем оперативных вмешательств. Практически до середины 70-ых годов, говоря о паллиативных резекциях при раке желудка, подразумевали парциальную или субтотальную дистальную резекцию желудка. Б.Е. Петерсон в своей монографии о хирургическом лечении злокачественных опухолей (1976) писал: “Паллиативная гастрэктомия и проксимальная резекция применяться не должны”. Причем данное предложение автор выделил в тексте жирным шрифтом. Что ж, это не первый случай, когда даже виднейшие и талантливейшие исследователи ошибаются в своих прогнозах. Так, например, С. С. Юдин в “Этюдах желудочной хирургии” (1955) писал: “Бесспорно, что полная безнадежность заболевания морально допускает самые рискованные операции, дающие хоть некоторые шансы на спасение. Но многолетний опыт хирургов всех стран ныне подсказывает, что время для грандиозных комбинированных иссечений многих органов миновало”. Но на сегодняшний день, как известно, комбинированные операции составляют добрую половину, а то и больше половины онкологических операций. Уже в 1980 году В. П. Летягин, изучая эффективность паллиативных резекций при раке желудка у больных, проходивших лечение в ОНЦ РАМН , приводит следующие цифры : парциальная дистальная резекция выполнена у 59,4% больных, субтотальная дистальная резекция - у 13,5%, проксимальная субтотальная - у 6,8%, паллиативная гастрэктомия - у 20,3% больных. Аналогичные показатели с небольшими вариациями мы находим и у других исследователей, особенно в последние два десятилетия. Совершенствование хирургической техники, оптимизация реанимационного и послеоперационного ведения больных, мощная лекарственная и аппаратная поддержка значительно снизили риск даже весьма внушительных, объемных операций. Поэтому представляется существенным, что вопрос должен стоять не столько о выборе объема оперативного вмешательства (что определяется в первую очередь распространенностью первичной опухоли), сколько о принципиальном решении проведения паллиативной резекции или гастрэктомии. А это в первую очередь зависит от исходного состояния пациента, состояния его сердечно-сосудистой, мочевыделительной и дыхательной систем, общеклинических и биохимических параметров, возрастных и полиморбидных особенностей и т.д. Именно все они и будут определять риск паллиативного оперативного вмешательства того или иного объема.
     Подводя итоги рассмотрения общих вопросов о паллиативных резекциях при раке желудка следует заключить, что паллиативные резекции не только имеют “право на жизнь”, но и должны применяться достаточно широко в клинической практике, но, конечно же, с достаточно жестким отбором больных. Особенно актуально это становится в последнее время, так как в целом ряде работ имеются указания на удлинение продолжительности жизни в случаях комбинированного и комплексного лечения, где одним из компонентов является паллиативная резекция. В целом же вопрос этот еще нуждается в накоплении опыта и дальнейших исследованиях.
      В заключение хотелось бы привести некоторые цифры из практики отделения абдоминальной хирургии БООД. Анализу были подвергнуты больные, перенесшие паллиативные резекции в отделении за три года - с 1993 по 1995 включительно. Выбор 1993 года обусловлен тем, что отделение открылось в сентябре 1991 года, и остаток 1991 года и 1992 год были годами организации работы, определения каких-то тактических и стратегических установок, основанных на богатом опыте российских и мировых абдоминальных онкологов. 1995 год, как конец выборки, избран с той целью, что б промежуток до сегодняшнего дня составлял не менее 3 лет. За 3 года в отделении произведено 28 паллиативных резекций при раке желудка. (Конечно, в последние годы количество паллиативных резекций увеличилось, но по вышеприведенным причинам они не вошли в данный анализ). 28 - вполне достаточное число для проведения анализа и выявления каких-либо тенденций, так как из теории вероятности и статистики мы знаем, что N(число наблюдений) должно быть как минимум равно 21 или более, и дальнейшее увеличение числа наблюдений не меняет существенно сложившуюся картину. Более 70% из оперированных больных были моложе 60 лет, что говорит об определенном отборе больных. С другой стороны - в 29% случаев операции проводились как вынужденные, в связи с кровотечением из опухоли. Из 28 операций 70% приходится на субтотальную дистальную резекцию желудка, а в 30% случаев выполнена гастрэктомия. Доля комбинированных операций составила 22%. Из 28 оперированных 2 умерло в ближайшем послеоперационном периоде ( 1 - ТЭЛА, 1 - ОССН). Послеоперационная летальность составила 7%, что не выше, чем при радикальных операциях. Осложнения возникли в 25% наблюдений (пневмония, ТЭЛА, ОССН, поддиафрагмальный абсцесс, плеврит, п/о панкреатит, анастомозит). Этот показатель несколько выше, чем при радикальных операциях. Послеоперационный койко-день составил в среднем 17 дней. Из 26 выживших 57% было направлено на дальнейшее лечении - химиотерапию (лишь в одном случае - на лучевую терапию). Интересно посмотреть, в связи с чем операции расценивались как паллиативные. В 6 случаях это был канцероматоз брюшной полости (как правило ограниченный); в 15 случаях множественные метастазы в забрюшинные, парааортальные лимфоузлы ; в 5 случаях - метастазы в печень (в 3 случаях - солитарные); в одном случае изолированные метастазы Крукенберга; и, наконец, в одном случае - невозможность технически удалить опухоль полностью ( после высечения ее из поджелудочной железы было цитологически подтверждена дальнейшая раковая инвазия в pancreas). Отдаленные результаты : не прожили и 3 месяцев после операции 2 больных, умерли в сроки от 3 до 6 месяцев после операции 3 больных, и в сроки от 6 месяцев до года еще 9 больных ( в процентах - 7,7; 11,5 и 34,6 соответственно). Всего в течение одного года после операции умерло 53,8% больных. Более года прожило 46,2% пациентов (12 человек), более двух лет 15,4% (4 человека) и более 3 лет , а именно 3 года и 8 месяцев, прожил один больной, что составило 3,8%. Знаменательно, что все пережившие год получали комбинированное лечение, а один - комплексное (предоперационная гамма-терапия, паллиативная резекция, 6 курсов ПХТ - прожил 2 года 7 месяцев). 3 года 8 месяцев прожил больной после спленогастрэктомии с лимфаденэктомией по варианту R-3 и резекции печени по поводу солитарного метастаза. Примечательно, что в 3 случаях солитарных метастазов в печень производились их иссечения и все эти больные пережили год. Кстати, аналогичные данные при одиночных метастазах в печень получены и у М. З. Сигала; также это перекликается с данными кандидатской работы А. А. Вишнякова по криодеструкции одиночных метастазов при раке желудка. По одному случаю переживших год приходится на больных с метастазами Крукенберга, врастанием в pancreas и невозможностью полностью удалить опухоль и канцероматоз. Подавляющее же большинство составляют больные с метастазами в забрюшинные и парааортальные узлы, то есть распространенные локо-регионарные формы запущенности. Этот контингент, по всей видимости, наиболее благодатен для проведения паллиативных резекций и последующего лекарственного лечения.
    Итак, вышеприведенные данные по результатам паллиативных резекций желудка, проведенных в отделении абдоминальной хирургии БООД говорят о их несомненной эффективности и необходимости их дальнейшего проведения.


Рейтинг@Mail.ru