на главную страницу сайта написать письмо

АРХИВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Лучевая терапия при нефробластоме

 Нефробластома.

Общие рекомендации.

Облучение проводится на линейном ускорителе через оппонирующие противополя с помощью сателлитных бленд. Альтернативно можно облучать на приборе телекобальт (FHA >=80 см).

Доза облучения: при оппонирующих противополях дозы определяются относительно контрольной точки в центре тела. При планировании облучения с помощью ЭВМ неоднородность дозы в целевом объеме не должна превышать ± 5%. Ежедневно следует облучать по двум равновесным полям. Облучения проводятся пять дней в неделю. Одна доза составляет 1,5 – 2 Gy, причем в случае больших объемов облучения показана низкая доза на фракцию (“брюшная ванна”).

Для детей в возрасте до 1 года облучение значительно сокращается. Процедуру в каждом отдельном случае следует согласовывать с руководителем исследования.

Время (сроки) облучения.

Облучение начинается в течение 15 дней после нефрэктомии. При неблагоприятной гистологии облучение начинается с 5-ой недели, т.е. отсрочивается. Параллельно облучению продолжается химиотерапия винкристином, актиномицином Д и адриамицином. При крупно объемном облучении показана редукция дозы цитостатиков.

Брюшное облучение.

Показание.

Показание к лучевой терапии зависит от гистологии и стадии, которая имеет место после предоперационной химиотерапии (4 или 8 недель) на момент операции.

Послеоперационная лучевая терапия показана пациентам с:

стадией II N+ и III,

стадией II и стадией III с неблагоприятной гистологией.

Послеоперационная лучевая терапия не показана пациентам с

I стадией независимо от гистологии,

стадии II N- благоприятной и стандартной гистологией.

Планирование.

Планирование облучения осуществляется послеоперационно:

на основе операционной и гистологической сводки. Место операции с пронумерованными точками взятия материала биопсии должно быть четко и радиологически верифицируемо задокументированно на рисунке. Структуры относящиеся к определению распространения тумора (напр., нерезицируемая ткань остаточного тумора или внутриперитониальные образования) маркируются в ходе операции зажимами из титановых сплавов. Гистологическая обработка ориентируется однозначно на месте операции.

На основе предхимиотерапевтически сделанных рентгеновских снимков в позиции облучения (напр., а.р.- ход лучей) с за документированным объемом тумора (напр., маркировка проволокой с помощью сонографии), либо на основе компьютерной томограммы на момент диагноза. При первом облучении должен быть сделан контрольный снимок поля для проверки точности установки. КТ следует повторить перед операцией с целью документации расширения тумора на момент операции.

Проведение.

Органы риска.

Желудочно-кишечные органы:

При брюшном облучении предпочтительно безглютеновое и безмолочное питание. В случае токсичности – особенно желудочно-кишечного тракта и печени – может возникнуть необходимость в перерыве. Признаки токсичности, как правило, быстро обратимы.

При облучении правосторонней Fossa renalis нельзя обойтись без вовлечения в облучение (значительно) части, прежде всего, правой доли печени, при левосторонней локализации – возможно, и части левой доли печени. Если облучается более половины объема печени (весь объем печени при “брюшной ванне”), после 20 Gy осуществляется редукция целевого объема.

Почки:

При выборе поля облучения следует учитывать нагрузку на противолежащую почку вследствие попадания на нее крайних лучей поля или рассеянных лучей. Лучевая нагрузка на противолежащую почку в случае метода оппонирующих полей составляет 10-20% от контрольной дозы, что явно ниже допустимой дозы в 12 Gy. При облучении всего живота нагрузка на остающуюся почку составляет до 12 Gy.

Скелет.

На растущем скелете следует, по возможности, щадить зоны роста. При вовлечении парааортального региона вся ширина позвоночника должна лежать в поле облучения: таким образом уменьшается вероятность радиогенного сколиоза. Асимметричного облучения костей таза – прежде всего, апофиза гребня таза, играющего важную роль для роста osilium – следует, по возможности, избегать. Проксимальные эпифизы бедра ни в коем случае не вовлекаются в облучение, acetabulum следует щадить, насколько это возможно (“брюшная ванна”).

Половые органы.

Если яичники попадают в пучок полезных лучей, вероятно бесплодие и возможна гормональная недостаточность. Вследствие высокой чувствительности юной груди к лучам она в любом случае должна лежать вне поля облучения.

Стадия II (N+ стандартная гистология) и стадия II с неблагоприятной гистологией.

Поля облучения.

Первичное поле облучения охватывает распространение тумора с расстоянием безопасности в 2 см. В любом случае вовлекается Fossa renalis. При поражении лимфоузла в облучение вовлекается вся ширина позвоночника в пораженном районе – как во избежание сколиоза, так и с целью адекватного лечения микро – и макроскопических инфильтратов парааортальных лимфоузлов. Нижняя граница проходит по высоте гребня таза или ниже, противолежащая почка и грудные почки должны надежно лежать вне поля облучения.

Дополнительное boost-поле включает в себя пораженные лимфоузлы согласно показателям на момент операции. Если поражен только один лимфоузел насыщается исключительно район этого лимфоузла согласно промаркированному месту взятия пробы (расстояние безопасности 2 см).

Общая доза.

В случае детей старше 1 года к первичному полю облучения при стандартной гистологии прилагается 15 Gy, при неблагоприятной гистологии – 30 Gy.

Boost-поле в области инфильтрированных лимфоузлов в заключении насыщается 15 Gy, до 30 Gy. Полностью некротические или ксантоматозно измененные лимфоузлы после предоперационной химиотерапии считаются пораженными. Так как при неблагоприятной гистологии первичное поле облучения становится ненужным.

Стадия III.

Поля облучения:

Первичное поле облучение охватывает распространение тумора на момент диагноза. Fossa renalis, включая операционно выявленные микро- или макроскопические остатки тумора, и районы с доказанным поражением лимфоузлов с расстоянием безопасности 2 см. При перитонеальном высеве, рассеянном брюшном поражении, прид- или внутриоперационном разрыве тумора должен быть облучен весь живот (“брюшная ванна”). При облучении всего живота поле простирается от купола диафрагмы до основания таза (верхушки бедер экранируются).

Дополнительное boost-поле охватывает области с макро- или микроскопическим остаточным тумором или с поражением лимфоузлов (расстояние безопасности 2 см). Противолежащая почка экранируется после дозы 12 Gy, печень – после дозы в 20 Gy.

Общая доза.

В случае детей старше 1 года первичное поле облучения при стандартной гистологии облучаются 15-ью Gy, при неблагоприятной гистологии – 30-ью Gy. Дополнительное boost-облучение позитивных районов лимфоузлов и в области микроскопического поражения тумора составляет 15 Gy. В области макроскопических остаточных туморов при операции boost-доза составляет 25 Gy.

Если имеет место рассеянный перитонеальный высев или явный разрыв тумора, теоритически показано облучение всего живота дозой в 30 gy. Но вследствие возможной токсичности максимальная доза облучения всего живота не должна, как правило, превышать 20 Gy. Районы с инфильтрацией лимфоузлов или выявленным микроскопическим тумором получают, в таком случае, дополнительную boost-лозу в 10 Gy (общая доза 30 Gy), а если с макроскопическим остаточным тумором после операции – boost-дозу в 20 Gy (общая доза 40 Gy).

Облучение легких.

Легочное облучение показано детям, которые после предоперационной химиотерапии еще выказывают легочные метастазы, либо у которых уже имеющиеся легочные метастазы не были полностью удалены хирургическим путем. Облучению подвергаются оба легких, даже если поражено только одно, во избежание асимметричного роста торакса. После облучения включает в себя краниально - кончики легких (выше ключицы), каудально – легочную впадину (Th12/L1). Область плеча – в особенности плечевой сустав – следует исключать из облучения – экранировать. Доза составляет 15 Gy с поправочным коэффициентом на воздух. При этом 5 дней в неделю применяется по 1,4-1,6 gy в день, причем доза каждый день применяется к вентральному и дорсальному противополю. Общая продолжительность облучения составляет 2-3 недели. К области метастазов, выявляемых даже после предоперационной химиотерапии или операции, применяется дополнительная boost-доза в 5 – 10 Gy. Облучение проводится параллельно АСТ-лечению (лечение актиномицином). Если клинически или радиологически начинается лучевая пневмония, дальнейшее применение актиномицина небезопасно, и следует выдержать, как минимум 2 недельную паузу.

Легочное облучение может привести к пневмониту и усилению актиномициновой кардиотоксичности.

Если у пациентов с первичными легочными метастазами химиотерапия проводится не очень интенсивно, легочное облучение обязательно.

Облучение печени.

Учитывая плохой прогноз пациентов с метастазами в печень, следует подумать об облучении всей печени дозой до 20 Gy. Максимальная единичная доза составляет 1,5 Gy. Дополнительно boost-облучение района с метастазами 10 Gy имеет смысл при ограниченном целевом объеме.

Облучение печени – в случае метастазов в этом районе и в случае брюшного облучения (в особенности правосторонних первичных туморов) – может в сочетании с актиномицином и адриамицином привести к повышенной гепатотоксичности и токсичности костного мозга. Симптомы появляются, как правило, в первый месяц по завершении облучения, изредка позже. Пациенты с облучением печени должны подвергаться тщательному контролю в период и после лучевой терапии на предмет признаков гепатомегалии, тромбопении, изменение энзимов печени и билирубина.


Рейтинг@Mail.ru