на главную страницу сайта написать письмо

АРХИВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Радиотерапия нейробластомы.

Фон.

Восприимчивость нейробластомы к лучам доказана экспериментально (10,11,49,50) и клинически (51-56). Поэтому радиотерапия должна систематически применяться в качестве элемента терапии для пациентов со стадией 4 (первичный тумор, костные метастазы) и детей со стадией 3 (первичный тумор), прогноз безрецидивной выживаемости которых составляет менее 50%.

Предусмотрено исключительно местное облучение, позволяющее достигнуть более высоких доз на тумор (24-30Gy). Облучение всего тела (макс. 12-15 Gy) не должно применяться даже в рамках аутологенной трансплантации костного мозга. Хотя более низкие дозы могут быть теоретически обоснованными (50,57,58), при высокой токсичности не имеют практического преимущества по сравнению с протоколами без облучения всего тела (59-62).

Указанные очаговые дозы должны охватывать весь тумор, подлежащий облучению. Допускаются неоднородности дозы максимум в 10% в пограничных областях. При значениях лейкоцитов ниже 800/мкл и тромбоцитов ниже 30000/мкл облучение прерывается, пока эти предельные значения снова не будут превышены. Облученную кожу необходимо ежедневно присыпать алузоновым порошком (дважды в день), но не мыть.

 

 

Радиотерапия метастазов (RT-M).

Показание:

Облучению подлежат костные метастазы, конгруэнтно представленные на технециевой сцинтиграмме мIBG-сцинтиграмме. Так как на мIBG-сцинтиграмме не видно различия между поражениями костного мозга и кости, одной только mIBG-сцинтиграммы не достаточно. Как правило облучать приходится в целом не более четырех скелетных очагов. Одновременно можно облучать только два очага.

Лучевая терапия метастазов проводится в ходе второй фазы начальной химиотерапии. Как правило, это бывает во время третьего и четвертого блоков химиотерапии (2-й блок N1 и 2-ой блок N2). При запланированной аутологенной КМТ облучение подвздошных ям проводится лишь после отбора костного мозга.

 

Технические предпосылки:

линейный ускоритель (4-6 МВ ультра жесткие рентгеновские лучи);

быстрые электроны при поражениях ребер;

локализация документация полей облучения на симуляторе в позиции облучения;

пленки контроля поля и поляроидные снимки при первой установке, затем раз в неделю.

 

Поля облучения:

Описанные костные метастазы облучаются со всех сторон (для верности облучение должно охватывать пограничную полосу шириной 2-3 см). Только в случае сохраняющегося поражения костного мозга (что бывает редко) пораженной трубчатой кости она подвергается облучению по всей своей длине, включая стыки эпифизов.

 

Доза и дробление:

Совокупная объемная доза составляет 24 Gy (до 3 лет) и 30 Gy у детей старше 3 лет. При 2 Gy единичной дозы в день облучение проводится 5 дней в неделю.

 

Радиотерапия первичного тумора.

Высокий процент местных рецидивов у всех детей с метастазирующей нейробластомой и у пациентов высокого риска стадии 3 может быть снижен посредством облучения тумора (CR, VGPR) или остаточного тумора (PR,MR).

 

Показание:

Стадия 4 – все пациенты за исключением нечувствительных (NR, PROG).

Стадия 3- только пациенты групп риска С и Д и пациенты групп риска А и В, если в конце терапии (после 4 циклов химиотерапии и вторичной операции) еще не находятся в полной ремиссии.

 

Сроки:

АКТМ-пациенты (только стадия 4 с CR/VGPR): начало на 2,5-3 неделе перед химиотерапевтическим кондиционированием, в нормальном распределении доз.

Все остальные облучаемые пациенты: к началу длительной терапии; в нормальном распределении доз.

Технические предпосылки: см. “Радиотерапия метастазов”.

 

Поля облучения:

Соответственно хирургической разметке титановыми клипсами ложе тумора (CR, VGPR) или остаточный тумор (PR, MR) облучаются со всех сторон с отступом в 2-3 см (для верности). При туморах средней линии, в случае плохо обозначенных границ тумора, может возникнуть необходимость в увеличении этого отступа (в краниальной и каудальной областях), вплоть до двух высот позвонка. В любом случае входящий в план облучения позвонок должен быть полностью вовлечен в поле облучения.

 

Доза и распределение:

Дети до 3 лет получают 24 Gy, пациенты старше 3 лет – 30 Gy к началу длительной терапии. По 2 Gy в день отдельными фракциями.

 

Радиотерапия печени при стадии 4S(RT-L).

Показание к терапии печени дается только после 4-недельной безуспешной химиотерапии ( АДР, винкристин). В очень опасных исключительных случаях стоит подумать о параллельном лечении, токсичность которого (заболевание, связанное с закупоркой вен), особенно в виду юного возраста, однако, не поддается оценке, о чем необходимо предупредить.

Доза: трижды по 2 Gy в неделю в течении двух недель подряд.

Облучаемое поле: Всю печень облучать не надо. Достаточно двух третей объема печени. Обязательное экранирование почки и позвоночника.

 

Особые показания к радиотерапии.

Критические ситуации: При угрозе слепоты из-за обширной инфильтрации в глазницу с экзофтальмом и при угрозе синдрома поперечного сечения (несмотря на химиотерапию и при противопоказаниях к ламинэктомии) через внутриспинальные доли тумора: общая доза 24 Gy отдельными фракциями по 2 Gy.

Продукты крови: Поскольку научных исследований относительно оптимальной дозы не существует, ни какие дозы не предписываются. Известно лишь то, что доза должна быть в пределах 15 и 30 Gy.

 

Осложнения от радиотерапии.

При относительно низких общих дозах субъективные осложнения для пациентов незначительные. При облучении грудного позвоночника могут возникнуть умеренные реакции слизистой в пищеводе, которые иногда приводят к дискретным затруднениям дыхания или ощущение хриплости в трахеобронхиальной системе. Более ярко выраженных реакций кожи и слизистых ожидать не следует. В зависимости от обширности полей облучения и от того, включены ли в них стыки эпифизов, вероятны задержки роста в небольших масштабах, о чем необходимо упомянуть в разъяснительной беседе. Особенно следует указать на возможные задержки роста в области лицевого черепа, а также в области глазниц при определенных объемах облучения. При предусмотренных здесь дозах не следует бояться непреходящих повреждений твердых органов и кишечника. Точно так же нет ни какой опасности для спинного мозга.

 


Рейтинг@Mail.ru