на главную страницу сайта написать письмо

КУНСТКАМЕРА

Случай № 3. Воспалительная псевдоопухоль как осложнение артериовенозной мальформации сигмовидной кишки у ребенка раннего возраста.

С.В. Минаев, В.Ф. Доронин.
Кафедра детской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии

Инфильтративные формы воспалительных процессов в брюшной полости у детей раннего возраста встречаются редко. Среди этиологических факторов преобладают инородные тела, фекалиты, гематомы, воспалительные заболевания внутренних органов. Указаний на висцеральные сосудистые аномалии как первопричину воспалительных опухолей в доступной нам литературе мы не встретили. Приводим собственное наблюдение.
Больная М., 1г.5мес., поступила в хирургическое отделение детской краевой клинической больницы г. Ставрополя 26.10.98г. с диагнозом: Злокачественная опухоль забрюшинного пространства и таза слева.
При поступлении отмечались боли в животе при сгибании левой ноги в бедре, увеличение живота в объеме, повышение температуры до 390С, снижение аппетита. Заболевание началось за 5 суток до поступления, когда мать заметила, что при сгибании ног появляется беспокойство, одновременно отмечалась гипертермия. При обследовании участковый педиатр обнаружил опухолевидное образование в левой половине живота. При осмотре ребенка в стационаре общее состояние средней тяжести: признаки интоксикации выражены умеренно, ребенок вял, гиподинамичен. Кожные покровы бледные. Пульс - 116 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Живот умерено вздут, при пальпации - активно напряжен, слева в подвздошной области определяется плотноэластичное, округлое, болезненное образование размерами 7,5х6 см с гладкой поверхностью. Печень +2,5 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей. При пальцевом ректальном исследовании определяется нижни!
й полюс образования, которое располагается слева над promontorium, плотноэластической консистенции, слабо подвижное, болезненное, не переходящее за срединную линию.
В общем анализе крови Эр -2,3, Hb -70, Л - 17,1, П - 7, С - 55, Лф-27, М -10, СОЭ -52 мм/час. Общий анализ мочи без патологии. Биохимические показатели крови в пределах возрастных норм.
При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства в области левого гипогастрия визуализируется больших размеров объемное образование (Рис. 1) без четких контуров, неоднородной структуры: на фоне участков повышенной эхоплотности отмечаются множественные кистозные структуры. Размеры образования в продольном сечении 106х65мм, поперечном - 82х60мм. Заключение: Гепатомегалия с диффузным повышением эхоплотности паренхимы. Объемное образование брюшной полости (лимфосаркома?) в области левого гипогастрия.
При экскреторной урографии над мочевым пузырем выявлена дополнительная мягкотканная тень округлой формы, размерами 65х43мм. Деформации и расширения собирательных элементов почек не отмечено.
Ирригография: рентгенологические признаки долихосигмы и объемного образования дистальных отделах толстой кишки (возможно - инвагинат).
Данные компьютерной томографии: объемное образование  неоднородной плотности (Рис.2) размерами 6,0х3,8х3,3см располагается в забрюшинном пространстве слева, в проекции поясничной мышцы, ниже нижнего полюса левой почки, распространяющееся в полость малого таза. Образование, наряду с мягкотканным компонентом, содержит кистоподобную структуру, тесно прилегающую к петлям кишечника, смещающую и компрессирующую их и мочевой пузырь. Имеется нечетко выраженная капсула.
Проведена предоперационная подготовка: антибиотикотерапия (Кефзол), супрастин, викасол, переливания эр. массы и свежезамороженной плазмы, очистительные клизмы. 10.12.98 выполнена операция: Лапаротомия, обструктивная резекция сигмовидной кишки, концевая колостома. Биопсия мягких тканей, дренирование и тампонада остаточной полости в забрюшинном пространстве. Ход операции. Под эндотрахеальным наркозом косым разрезом длиной до 15 см в левой гипогастральной и подвздошно-поясничной областях вскрыта брюшной полость. Выпота нет. Умеренно выражен мезаденит. В левой подвздошной области имеется плотный инфильтрат брюшной стенки, спускающийся до уровня пупартовой связки. К инфильтрату припаяна сигмовидная кишка и правые придатки матки. При отделении сигмовидной кишки по брыжеечному краю обнаружена прикрытая перфорация. Учитывая большие размеры дефекта и выраженную инфильтрацию кишечной стенки, выполнена резекция сигмы в пределах здоровых тканей. Отводящий отрезок кишки заглушен, приводя!
щий выведен на переднюю брюшную стенку в виде концевой колостомы. Правые придатки тупым путем отделены от инфильтрата. Полость малого таза оказалась свободной от опухоли. Произведена пункция инфильтрата со стороны кожи над пупартовой связкой. При этом была получена мутная гноевидная жидкость с тканевым детритом. Выполнено вскрытие и дренирование полости внебрюшинным доступом над пупартовой связкой: выделилось около 10 мл гноевидной жидкости без запаха с обрывками нежизнеспособных тканей. При пальцевой ревизии установлено, что полость ограничена левой боковой стенкой таза и находится в предбрюшинном пространстве. Полость рыхло выполнена аппендикулярным тампоном с раствором канамицина и дренирована латексным выпускником. Лапаротомная рана зашита наглухо.
В мазках-отпечатках тканевого детрита опухоли при микроскопии обнаружено большое количество нейтрофильных гранулоцитов, макрофаги, единичные гигантские клетки инородных тел, большое количество клеток пролиферирующего мезотелия.
Патогистологическое исследование (Д42408-22 от 17/12-98). В стенке сигмовидной кишки порочно-развитые расширенные артериальные и венозные кровеносные сосуды. Стенки артерий с утолщенными фиброзированными мышечными слоями. В просвете кровеносных сосудов эритроцитарные и смешанные тромбы. Массивный некроз стенки кишки с образованием в краях дефекта грануляционной ткани. Выраженный лимфостаз и фиброз подслизистой и серозной оболочек. Гнойно-фибринозный перитонит. В жировой клетчатке очаги лейкоцитарной инфильтрации, кровоизлияния, эритроцитарные тромбы в кровеносных сосудах. В операционных краях некрозов не выявлено. Заключение: Врожденный порок развития кровеносных сосудов стенки сигмовидной кишки типа артерио-венозного гемангиоматоза. Тромбоз порочно развитых кровеносных сосудов. Крупноочаговый некроз стенки сигмовидной кишки с перфорацией. Гнойно-фибринозный перитонит.
Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась антибактериальная (гентамицин, кефзол) и инфузионная терапия (водно-солевые растворы, растворы декстранов, переливания эр. массы и свежезамороженной плазмы), системная энзимотерапия (Вобэнзим). Отмечена выраженная положительная динамика: явления воспаления и интоксикации купированы, опухолевый инфильтрат исчез. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии 25.12.98г. с диагнозом: Артерио-венозный гемангиоматоз участка сигмовидной кишки. Прикрытая перфорация сигмовидной кишки с пенетрацией в забрюшинное пространство. Воспалительная псевдоопухоль брюшной полости и забрюшинного пространства. Сигмостома.
После проведения курса лечения Вобэнзимом, ребенок повторно поступил через 1,5 месяца (15/ 02/ 99) - состояние удовлетворительное, живот не вздут, при пальпации - мягкий, безболезненный во всех отделах, дополнительных образований не определяется. Печень +2,5 см из-под края реберной дуги. Сигмостома функционирует удовлетворительно, признаков околосвищевого дерматита нет. Общий анализ крови - Эр -5,0, Hb -126 г/л, Л - 10,8, П - 1, С - 29, Лф-66, М -4, СОЭ -3 мм/час. При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства ранее визуализируемое объемное образование не определяется. После предоперационной подготовки (27.02.99) выполнено закрытие колостомы с экстраперитонизацией межкишечного анастомоза. Течение послеоперационного периода неосложненное. Осмотрена спустя 2 года - здорова.




Рис. 1. УЗИ объемного образования брюшной полости в области левого гипогастрия



Рис. 2. КТ брюшной полости и забрюшинного пространства -: объемное образование брюшной полости и забрюшинного пространства

АВТОРСКАЯ  СПРАВКА
МИНАЕВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ
Ученая степень - кандидат медицинских наук
Должность - ассистент кафедры детской хирургии
Место работы - Ставропольская государственная медицинская академия
Служебный адрес - 355024, Ставрополь, ул. Мира, 310. Ставропольская государственная медицинская академия.
Служебный телефон - (865-2) - 35-77-65.
Домашний адрес - 355037, Ставрополь, ул. Шпаковская 70/1, кв. 15.
Домашний телефон - (8652) - 74-06-90
E-mail - sminaev@avn.skiftel.ru

ДОРОНИН ВЛАДИМИР ФЕДОРОВИЧ
Ученая степень - кандидат медицинских наук
Должность - ассистент кафедры детской хирургии
Место работы - Ставропольская государственная медицинская академия
Служебный адрес - 355024, Ставрополь, ул. Мира, 310. Ставропольская государственная медицинская академия.
Служебный телефон - (865-2) - 35-77-65.
Домашний адрес - 355029, Ставрополь, ул. Доватерцев 7, кв. 52
Домашний телефон - (8652) - 34-28-44


Рейтинг@Mail.ru