Из
краткого исторического обзора развития основных
методов лечения рака легкого в течение первой
половины XX в. обращает на себя внимание крайняя
пестрота результатов. Как правило, после
внедрения в практику и первой клинической оценки
нового метода лечения происходит всеобщее
увлечение им. Через 5—10 лет после оценки
отдаленных результатов у значительной части
исследователей наступает охлаждение энтузиазма.
Причинами пестроты результатов и различий
клинических данных являются не только
субъективизм авторов и склонность увлеченных
исследователей к определенному отбору больных,
способных наилучшим образом переносить лечение,
но и неоднородность новообразований по
гистологическому признаку, распространенности и
другим параметрам. Кроме того, возникла
настоятельная необходимость максимальной
стандартизации клинического материала для
проведения кооперированных исследований с целью
максимально быстрого ответа на вопрос о
преимуществах того или другого метода лечения. С
50-х годов началось интенсивное изучение факторов,
влияющих на прогноз, а также совершенствование
методов их выявления.
При оценке обстоятельств,
существенно изменяющих эффективность
воздействия на опухоль, следует учитывать и
следующее:
1) рак легкого представляет собой
совокупность множества морфологически
несходных групп новообразований с резкими
индивидуальными различиями по клеточному
составу и в отношении прогноза. Каждая опухоль
проявляет индивидуальные биологические
свойства, которые не всегда укладываются в рамки
свойств одной нозологической формы;
2) характер лимфогенного и гематогенного
распространения рака зависит и от
морфологического строения организма больного и
варьирует в широких пределах, поэтому один и тот
же объем лечения в одних случаях оказывается
радикальным, в других — нет;
3) опухоль одного и того же гистологического
типа может по-разному реагировать на лучевое или
лекарственное лечение. Например, понятие
“канцерицидная доза” облучения не может быть
четко обозначено в связи с широким спектром
чувствительности опухоли и резистентности
организма больного;
4) рост первичной злокачественной опухоли в
системе малого круга кровообращения связан с
разнообразием метастазирования. Поиск очагов
генерализации затруднен.
Уточнение факторов прогноза
началось с гистологической классификации,
которая с 1950 г. менялась более 12 раз. Большое
значение имело выделение в 1962 г. как
самостоятельной нозологической формы
мелкоклеточного рака легкого, а также
“расформирование” в 1978 г. так называемых аденом
бронхов. К раку легкого отнесена группа
новообразований с относительно низкой
злокачественностью: аденокистозный рак,
мукоэпидермоидные опухоли и (с некоторой
оговоркой) атипичные карциноиды (см. раздел 8.7).
Особое внимание стало
уделяться уточнению распространения рака
легкого. Для повышения надежности определения
границ лимфогенного метастазирования опухоли
Daniels А. С. в 1949 г. предложил у всех больных до
операции одновременно с бронхоскопией
производить биопсию прескаленных лимфатических
узлов. При низком уровне ранней диагностики рака
легкого этот метод казался прогрессивным, но
вскоре перестал быть популярным. Через 10 лет была
предложена медиастиноскопия [Carlens Е., 1959], а затем
медиастинотомия [Chamberlain J. M., 1966]. Эти методы
получили широкое распространение и в СССР. После
появления КТ в 1968 г. и ЯМР-томографии | в 1976 г.
показания к диагностике поражения лимфатических
узлов средостения хирургическими методами резко
сузились.
Огромную роль в оценке
факторов риска при раке легкого сыграло введение
' стадийности роста опухоли в 40-х годах, а затем
уточненной стандартизации распространенности
рака по системе TNM [Denoix P. F., 1973]. Она также
неоднократно пересматривалась, вводились ее
модификации (американская, французская и др.).
Последний вариант системы стандартизации по TNM
предложен в 1986 г. [Mountain С. F, 1987].
Одна из причин частого
пересмотра классификаций — бурное развитие и
совершенствование диагностических методов, а
также широкое распространение кооперированных
исследований с участием многих учреждений. Такие
исследования требуют максимальной
стандартизации данных, четкой стратификации
сравниваемых групп больных, единообразия
гистологических типов и границ распространения
опухоли. Эти факторы оказывают решающее влияние
на выбор метода лечения и прогноз. Без их учета
нельзя достоверно оценить результаты лечения и
определить преимущества того или иного метода.
В последнее время не менее
тщательно учитываются гистологическая степень
злокачественности, общесоматические факторы
организма больного, общее состояние, нарушения
баланса различных систем гомеостаза и качества
жизни (см. раздел 9.6). Во многих исследованиях,
особенно при мелкоклеточном раке легкого, общее
состояние больного оценивают в баллах по
специальной шкале Карновского. Обсуждается
влияние на выживаемость разнообразных
иммунологических сдвигов, сопутствующих
заболеваний, инфекций и т. д. |
