Значительный прогресс
отмечен в 70-х годах в организации массовых
профилактических обследований населения (скрининг
рака легкого). В отличие от многих других
онкологических заболеваний довольно просто
выявить лиц с резко повышенным риском
злокачественной трансформации эпителия бронхов.
Выявлять и регистрировать такие группы
значительно легче с помощью современной
компьютерной техники. В некоторых странах
появилась возможность регистрировать
практически все население, а также отбирать и
классифицировать группы повышенного риска.
Периодические повторные исследования легких с
применением рентгенографии и анализов мокроты
позволили эффективно обнаруживать ранние формы
опухоли.
Впервые в 1952 г. в
Филадельфии было зарегистрировано 6136 курящих
добровольцев старше 45 лет, которые один раз в 2
года проходили рентгенологическое исследование.
За 10 лет выявлен 121 больной раком легкого. Однако
5-летняя выживаемость в целом составила 8%, что
соответствовало общенациональным показателям
[Boucot К. R., Weiss W., 1973]. В 1958 г. аналогичное
исследование провело Американское
онкологическое общество (14 607 лиц из группы риска).
При этом рентгенографию и цитологический анализ
мокроты проводили каждые 6 мес. Выявлено 200
больных раком легкого, но только 26 оказались
операбельными и только 3 из них пережили 3 года
[Lilienfeld A., 1966].
В дальнейшем было
осуществлено несколько подобных скрининговых
программ в Канаде, Великобритании, США. В Японии
уже имеется опыт применения при скрининге
быстродействующих компьютерных томографов
последнего поколения. Получены обнадеживающие
результаты [Takashima Т. et al., 1986]. В нескольких
последних исследованиях ранний рак легкого
удалось выявить у 30—40% зарегистрированных при
скрининге больных этим заболеванием.
Резектабельность удалось повысить в 3 раза. Таким
образом, возможности диагностики и лечения
существенно расширились. Однако при учете
статистических и экономических факторов
организаторы скрининговых программ проявляют
мало энтузиазма. Для достоверной оценки
результатов скрининга с учетом
эпидемиологических данных в целом по стране или
региону обнаруживается много дополнительных
факторов. Для окончательных выводов группу риска
необходимо прослеживать многие годы.
Выявление
ранних и скрытых форм рака потребовало
разработки новых методов бронхологической
диагностики. В 60-х годах топическую диагностику
скрытого рака осуществляли с помощью раздельной
катетеризации всех бронхов и цитологического
исследования смывов или путем множественных
поисковых биопсий слизистой оболочки через
бронхоскоп.
В 1977 г. А. Ргоfio и
соавт. разработали специальный бронхоскоп для
выявления мелких новообразований и
прединвазивного рака у больных с элементами
опухоли в мокроте. В этих случаях обычная
бронхоскопия неэффективна в связи с
сопутствующим бронхитом. В качестве маркера,
выделяющего опухоль на фоне окружающих здоровых
тканей, использовали флюоресцирующие вещества.
Дериват гематопорфирина обладает способностью
избирательно накапливаться в ткани опухоли. При
освещении ультрафиолетовыми лучами участок
поражения определяется в виде светлого пятна на
фоне темной слизистой оболочки. Концентрация
деривата гематопорфирина в опухоли в 10 раз выше,
чем в нормальных тканях. Новый бронхоскоп имеет
источник ультрафиолетового освещения, световод,
фильтр и электростатический усилитель
сфокусированного изображения. Y. Hayata и соавт. (1978),
J. H. Kinsey и соавт. (1978) использовали фиброскопию в
ультрафиолетовых лучах лазера и получили
хорошие результаты в клинике. Эффективность
выявления опухоли составляет до 80%. В 1982 г. Y. Hayata и
соавт. предложили этот метод для скрининга
рецидивов опухоли после радикальных резекций по
поводу рака.
После
усовершенствования лазеров и фиброволоконных
световодов появилась возможность с высокой
точностью подводить пучок света к очагу
поражения. Точно регулируя силу света и время
облучения, можно получать различные
фотобиологические эффекты. При повышении
температуры облученных тканей до 44° С отмечается
фотохимическая активация красок, в том числе и
деривата гематопорфирина. При 60° С клетки
опухоли погибают, при 250° С ткани обугливаются, а
при 350° С происходит их испарение.
В настоящее
время наиболее распространены эндоскопические
лазеры, вызывающие испарение опухоли при
фотооблучении. G. D. Lyons и соавт. (1977) применили этот
метод у 20 больных при раке и рубцовом стенозе
трахеи и главных бронхов. Отмечен хороший
паллиативный эффект при экзофитном
распространении опухоли. L. Toty и соавт. (1981)
применили неодимовый лазер мощностью 90 Вт у 164
больных, в том числе у 72 со злокачественными
новообразованиями бронхов и трахеи. Авторы
рекомендуют фотокоагуляцию опухоли в качестве
первого этапа лечения центрального рака легкого
с целью улучшения общего состояния больного,
уменьшения дыхательной недостаточности и
ликвидации осложнений, связанных с окклюзией
бронхов.
Большой интерес
представляет новый метод фотодинамической
терапии злокачественных опухолей бронхов. Через
2—3 дня после внутривенного введения деривата
гематопорфирина в дозе 2—4 мг/кг с помощью
фибробронхоскопа к опухоли подводят
расфокусированный пучок света аргонового лазера
(с дополнительным накачиванием) с длиной волны 630
или 770 нм, мощностью 80—600 мВт. При этом конец
волоконного световода упирается в опухоль.
Длительность воздействия 10—40 мин. Фотоактивация
деривата гематопорфирина, который накапливается
в опухоли, вызывает образование токсических
продуктов, разрушающих злокачественные клетки.
За 1980—1984 гг. Y.' Hayata и соавт. (1986) провели такое
лечение 100 больным центральным раком легкого, в
том числе 19 в самой ранней стадии (у 10 другой
метод не мог быть использован в связи с низкими
легочными резервами). Во всех наблюдениях
раннего рака легкого получена полная регрессия
опухоли. В этой группе 9 больных оперированы. В 6
наблюдениях обнаружена остаточная опухоль. При
распространенном раке бронха II—III стадии
отмечен хороший паллиативный эффект.
Таким образом,
фототерапия представляется весьма
перспективной, особенно при раннем раке.
Недостатком этого метода является то, что
больной в течение месяца должен избегать
воздействия прямых солнечных лучей перед
нагрузкой гематопорфирином. Кроме того,
фоторезекция и фототерапия малоэффективны при
эндофитном и перибронхиальном росте опухоли.
Существенные
перспективы открылись в последнее время в связи
с усовершенствованием внутриполостной лучевой
терапии методом afterloading. В начале 80-х годов
сконструирован аппарат “Селектрон LDR”, который
позволил проводить лечение нескольких больных
одновременно. Во II—III стадии рака бронха перед
лучевой терапией обычно проводят частичную
деструкцию эндобронхиального компонента с
помощью лазера. Затем в пораженный бронх вводят
тонкий катетер, через который к основной массе
опухоли подводят методом aflerloading дозу около 30 Гр.
Биологический эффект при этом превышает таковой
при использовании других методов лучевой
терапии. Внутриполостное облучение можно
сочетать с телегамматерапией. Предварительные
клинические исследования показали высокую
эффективность внутриполостной лучевой терапии.
Основное преимущество метода в том, что он может
применяться у того большого контингента больных
раком легкого, который ранее оставался вообще
без лечения в связи с сопутствующей патологией.
Внутриполостная лучевая терапия хорошо
переносится больными, существенно повышает
качество жизни и ее продолжительность (см. раздел
9.6).
Таким образом, в
последние годы открылись большие технические
возможности как организации раннего выявления
рака легкого, так и его лечения. Какие из них
окажутся наиболее перспективными, покажет время.
В кратком историческом обзоре мы лишь наметили
основные пути развития. В последующих главах
будут рассмотрены конкретные вопросы, без
решения которых нельзя совершенствовать
пульмонологическую и онкологическую службу.
Развитие диагностических и клинических отделов
системы здравоохранения связано с подготовкой
высококвалифицированных специалистов, которым,
вероятно, поможет анализ нашего опыта. |
