Глава 6

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАКА ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С РАЗНОЙ АКТИВНОСТЬЮ ОТДЕЛОВ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Опираясь на некоторые из сформулированных выше принципов, нами проведены исследования, направленные на определение клинических и иммунологических особенностей течения рака желудка у больных с разной активностью отделов вегетативной нервной системы ( Вардосанидзе К.В., и др., 1995; Егоров Д.Н., и др., 1996; Абрамов В.В., и др.. 1997; Егоров Д.Н., 1997). Целью работы была идентификация иммунологических особенностей и функциональной активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при раке желудка и выяснение их роли в клиническом течении данной патологии.

Обследовано 185 больных раком желудка, из которых женщин было 68. мужчин —117. Диагноз устанавливался на догоспитальном этапе при помощи рентгенологического и эндоскопического методов исследования с обязательной гастробиопсией и морфологической верификацией. Неврологическое и иммунологическое обследование проводилось после поступления больных в онкологическое отделение N 2 муниципальной клинической больницы N 1 г. Новосибирска. Ни одному больному до или во время обследования не проводилась химиотерапия, иммунотерапия и гормонотерапия. Только 3,5% пациентов принимали адренотропные препараты в невысоких дозировках для коррекции артериальной гипертензии.

Для определения параметров вегетативного статуса использовался метод Баевского P.M. (Баевский P.M., 1979; Баевский P.M., и др., 1984; Баевский P.M.. 1986). Указанное определение проводилось через 2—3 дня после поступления больного в клинику (такой срок позволяет пациенту адаптироваться к новым условиям, что приводит к снижению напряжения, вызванного "стрессом поступления"). Тестирование проводилось во второй половине дня (с 15 до 17 часов), через 2—3 часа после обеда в теплом помещении, в положении больного лежа на спине после 5-минутного периода адаптации (необходимого для стабилизации параметров сердечно-сосудистой системы). Частоту сердечных сокращений и длительность R-R интервалов (временной промежуток между предыдущим и последующим зубцами ЭКГ) определяли с помощью ритмокардиометра РКМ-001. Прибор подключался к компьютеру IBM-486 через последовательный порт. Информация о длительности R-R интервалов автоматически вводилась в память компьютера, при этом на дисплее происходило формирование ритмограммы. Первые 100 кардиоинтервалов в анализ не включали, чтобы исключить последствия волнения пациента в начале исследования. Следующие 150 R-R интервалов записывали в состоянии полного покоя больного. Затем, пациенту предлагалось вести устный счет двухзначных цифр (умножение, сложение) в условиях ограниченного времени. Во время этой процедуры регистрировались следующие 150 R-R интервалов. Затем устный счет прекращали и в течение последующих 100 кардиоинтервалов частота сердечных сокращений возвращалась к исходной. Последние 150 R-R интервалов записывали на фоне фиксированной частоты дыхания (8 раз в минуту). Для анализа отбирали 150 кардиоинтервалов, полученных в состоянии покоя, 150 — на фоне напряженной умственной работы и 150 — во время фиксированного дыхания. Указанные функциональные пробы вызывают изменение активности вегетативной нервной системы: напряженная умственная работа сопровождается повышением активности симпатического отдела ВНС, а фиксированное дыхание — повышением тонуса парасимпатического отдела. Анализ кардиоритмограммы проводили в соответствии с методическими рекомендациями (Баевский P.M., 1979; 1984; 1986). Обсчеты выполняли с помощью компьютера IBM-486 методом вариационной пульсометрии по программе "Пульсар 9" (разработчик — сотрудник НИИ физиологии СО PAMH Ю. А. Татауров).

Для тестирования состояния иммунной системы у больных проводилось определение количества мононуклеарных клеток с различными фснотипическими параметрами (CD3+ ; CD4+ ; CD8+ ; CD72+ ; CD16+ ; HLA-DR + моноцитов), их функциональной активности (митогениндуцированной пролиферации, мембраноцитотоксических свойств — для тестирования ЕКК), а также уровня сывороточных иммуноглобулинов классов G,M,A и иммунных комплексов. На этом этапе наших исследований указанные параметры тестировались в периферической крови.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью метода Вилкоксона-Манна-Уитни, корреляционного анализа Спирмена, регрессионного анализа.

Из общего количества пациентов были прооперированы 184 человека. Паллиативные операции и пробные лапаротомии были выполнены в 76 случаях, а радикальные операции произведены у 108 больных. При этом объем операций был следующим: субтотальная резекция желудка — 38 случаев (35,2%), гастрэктомия — 38 (35,2%) и комбинированная гастрэктомия — 32 (29,6%).

Установлено, что рак кишечного типа (дифференцированные опухоли) встречается одинаково часто у симпатотоников и мезотоников (в 51% и 47,4% соответственно) и реже у ваготоников (30%). В то же время диффузный рак (низкодифференцированные опухоли) также в равной степени представлен в группах симпатотоников и мезотоников (49% и 52,6%, соответственно), но чаще определяется у ваготоников (70%) (рисунок 11). Следовательно, у больных с преобладанием автинности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы определяется достоверное преобладание диффузного рака желудка. У обследованных выявлены следующие особенности клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от активности отделов ВНС (таблица 3, данные вне зависимости от стадии рака). Из таблицы видно, что группы симпатотоников и парасимпатотоников достоверно различаются по следующим иммунологичсским показателям: а) относительному количеству CD4 + , CD8 + и CD16+ (их больше в переферической крови больных с преобладанием активности симпатического отдела); б) уровню сывороточных IgG (их также больше у симпатотоников). Кроме того, обнаружены некоторые различия между группами ваготоников и мезотоников. Так, у последних определяется достоверное большее содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов.

Рис. 11. Гистологическое строение опухоли в зависимости от активности отделов вегетативной нервной системы.

** — р<0,01; n=9-28.

Таблица 3

Параметры клеточного и гуморального иммунитета у больных симпатотоников, ваготоников и мезотоников

Параметры

Симпато-тоники

Ваготоники

Мезотоники

Нормативные параметры

CD3+

60,5±2,3

56,2±1,9

58,6±5,4

56,7—75

CD4+

22,7±1,7*

18,1±1,2*

21,7±4,3

17—42

CD8+

19,3±1,5*

15,2±0,9;

15,1±1,8

10—36

индекс CD4/CD8

1,28±0,08

1,24±0,08

1,46±0,22

1,0—2,2

CD72+

18,9±1,8

15,б±1,2

14,9±2,1

9—24

CD16+

19,8±1,7*

14,8±0,9*

1б,3±2,1

6—29

HLA—DR+

49,5±3,1

43,5±2,9

39,б±4,9

60—80

спонтанная пролиферация МНК

1973±29б

2372±269

2006 ±756

500—2000

Кон-А-индуцир. пролиферация МНК

28588±2976

34373±3216

31846±5419

24000—96000

Индекс влияния

24,8±4,2

24,3±3,7

27,б±7,5

13—21

NК-активность

44,1 ±3,5

41,б±2,5

47,2±8,7

40—60

IgG

11.99±0,34*

10.84±0,33*

11,22±0,32

7,5—16,0

IgM

1,33±0,09

1,3±0,09

1,56±0,3

0,29—3,13

IgA

3,32±0,18

3,1б±0,23

3,17±0,22

0,84—3,5

ЦИК

34,0±3,9

28,7±2,6**

45,8±7,1**

0—75

 

Примечания: 1) Количество CD + клеток и NK-активность — в процентах; 2) Ig — г/л; 3) ЦИК — усл. ед.; 4) * — Р<0,05; ** — Р<0,01.

Для более глубокого анализа обнаруженных различий нами исследованы иммунологические показатели у больных с разной активностью вегетативной нервной системы при различных стадиях рака желудка. Суммарные результаты указанного анализа представлены на рисунках 12, 13, 14, 15. Из рисунков видно, что пациенты сравниваемых групп различаются по следующим иммунологическим показателям. Так, среди больных с I—III стадиями рака желудка в группе симпатотоников в периферической крови выявляется достоверно большее относительное количество CD8+ и CD16+ клеток, а также более высокая функциональная активность естественных киллеров по сравнению с группой ваготоников.

Рис. 12. Показатели клеточного иммунитета у больных I—III стадий рака желудка в зависимости от активности отделов вегетативной нервной системы.

* — Р<0.05; ** — Р<0,01; n = 19—23.

Рис. 13. Пролиферативная активность МНК у больных раком желудка I—III стадий в зависимости от активности вегетативной нервной системы.

1 — спонтанная; 2 — Кон-А индуцированная; n = 19—23.

Рис. 14. Показатели клеточного иммунитета у больных раком желудка IV стадии в зависимости от активности вегетативной нервной системы.

n=17—19.

Рис. 15. Пролиферативная активность МНК у больных раком желудка IV стадии в зависимости от активности вегетативной нервной системы.

1 — спонтанная; 2 — Кон-А индуцированная; Р<0,05; n = 17—19.

В то же время среди больных с IV стадией между группами с разным вегетативным статусом достоверных различий по относительным показателям не выявлено, однако параметры спонтанной пролиферации МНК симпатотоников достоверно ниже, чем у ваготоников. Создается впечатление, что прогрессирование рака желудка от I—III к IV стадии у симпатотоников сопровождается снижением иммуно-логических показателей, в то время как у ваготоников этого не происходит. Высказанное предположение подтверждается результатами анализа, основные положения которого суммированы в 16, 17, 18, 19, 20. Из рисунков видно, что по мере прогрессирования заболевания у симпатотоников выявляется достоверное снижение относительного количества CD4+, CD8+ и CD 16+ клеток. В то же время прогрессирование рака желудка в группе ваготоников не сопровождается дальнейшим снижением иммунологичсских показателей.

Следовательно, больные раком желудка с разным вегетативным статусом достоверно различаются между собой по ряду гистологических и иммунологических показателей. Конечно, тестируемые нами параметры не характеризуют активности иммунокомпетентных клеток, регионарных к опухоли или инфильтрирующих ее, но они позволяют сделать вывод об очень важной роли отделов вегетативной нервной системы в определении состояния циркулирующих клеток иммунной системы у больных. Поскольку эти клетки также обеспечивают определенный уровень иммунитета в целом, нам было интересно оценить клинические особенности рака желудка у больных симпатотоников и ваготоников. Результаты проведенных исследований суммированы в таблицах 4, 5. Из таблиц видно, что, например, гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде у пациентов с симпатотонией отмечаются достоверно чаще (в 3,5 раза), чем в аналогичной группе больных с ваготонией. Характерно, что указанные осложнения встречаются преимущественно у больных с высокими цифровыми показателями активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и у этих же пациентов выявляются наихудшие иммунологические показатели. Кроме того, показатели послеоперационной летальности в первой группе превышают таковые во второй в 2,8 раза. Трехлетняя выживаемость симпатотоников после радикальных операций составляет 28,6%, в то время как среди ваготоников этот показатель составляет 100% (конечно, требуется продолжить работу по оценке показателей выживаемости в течение 5 лет и на большем количестве пациентов). Иными словами, существуют достоверные особенности клинической картины заболевания в анализируемых группах, отличающихся между собой по активности отделов вегетативной нервной системы и параметрам иммунитета.

Рис. 16. Показатели клеточного иммунитета у больных-симпатотоников с I— III и IV стадиями рака желудка.

* — Р<0,05; ** — Р<0,01; n= 17—23.

Рис. 17. Пролиферативная активность МНК у больных-симпатотоников с I—III и IV стадиями рака желудка. 1 — спонтанная; 2 — Кон-А индуцированная; n = 17—23.

Рис. 18. Показатели клеточного иммунитета у больных-ваготоников с I—III и IV стадиями рака желудка.

n= 19—20.

Рис. 19. Пролиферативная активность МНК у больных-ваготоников с I—III и IV стадиями рака желудка. 1 — спонтанная; 2 — Кон-А индуцированная; n= 19—20.

Рис. 20. Частота лимфогенного метастазирования рака желудка у больных в зависимости от типа вегетативной нервной системы.

*Р — <0,05; ** - Р<0,01; 1 — различия между симпатотониками и ваготониками; 2 — различия между ваготониками и мезотониками; n = 11 —19.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения и летальность в группе радикально оперированных больных с I, II, III стадиями рака желудка в зависимости от активности ВНС

Послеоперационные осложнения и летальность

Симпато-тония n=49

Ваготония n=40

Мезотония n= 19

Всего
n= 108

Общее количество осложнений

22 1* (44,9%)

12 1* (30%)

5

(26,3%)

39

(36,1%)

Гнойно-септические осложнения

  1. 1**

2*®

(34,7%)

  1. 1**®

(10%)

3 2*

(15,8%)

24

(23,1%)

Послеоперационная летальность

7 1*

(14,3%)

2 1*

3*®

(5%)

3 3*

(15,8%)

12 (11,1%)

 

Примечания: 1 — различия между симпатотониками и ваготониками; 2 — различия между симпатотониками и мезотониками; 3 — различия между ваготониками и мезотониками; * — Р<0,05; ** — Р<0,01.

Таблица 5

Результаты однолетней, двухлетней и трехлетней выживаемости после радикальных операций у больных с I—III стадиями рака желудка в зависимости от активности ВНС

Активность ВНС

Симпатотония

Ваготония

Мезотония

Длительность наблюдения

всего больных

умерли

выжили

всего больных

умерли

выжили

всего больных

умерли

выжили

1 год

21

2

19

17

17

14

3

11

2 года

14

6

8

12

12

11

4

7

3 года

7

5

2

6

 

 

6

3

1

2

 

 

 

 

 

 

(28.6%)

 

 

 

 

(100%)

 

 

 

 

 

 

 

В то же время, обнаружено некоторое противоречие в том, что худшие клинические показатели выявляются у симпатотоников, у которых параметры иммунитета достоверно не отличаются от таковых у ваготоников (IV стадия) или даже превышают их (I—III стадии) в предоперационном периоде, т.е. на момент проведения обследования (рис. 12, 13). Возможно, что это связано со следующими обстоятельствами:

1. По мере прогрессирования заболевания отмечается достоверная тенденция к снижению ряда иммунологических показателей у симпатотоников, в то время как у пациентов с ваготонией этого не происходит.

2. Оперативное вмешательство у симпатотоников может индуцировать дальнейшее снижение указанных показателей, однако это предположение требует экспериментального подтверждения. Более того, представляется, что можно было бы еще более верифицировать вероятность как послеоперационных гнойно-септических осложнений, так и результаты пятилетней выживаемости путем динамического тестирования состояния иммунной системы (в крови и тканях) в указанных группах.

Таким образом, больные раком желудка с разной активностью отделов вегетативной нервной системы имеют выраженные клинико-иммунологические особенности течения заболевания. Вес это позволило обосновать практические рекомендации к лечению указанных больных (Егоров Д.Н., 1997).

Приведенные результаты подтверждают чрезвычайную важность одновременного тестирования состояния иммунной и нейроэн-докринной систем у онкологических больных. Действительно, даже в условиях неполного комплексного обследования, включающего лишь однократное определение функциональных параметров вегетативной нервной системы и некоторых иммунологических показателей периферической крови получены данные, позволяющие уже разрабатывать принципы дифференцированной терапии в каждом конкретном случае. Уверены, что проведение исследований, основанных на полном комплексном динамическом тестировании узловых звеньев ИМЭН системы, позволит затем выбрать наиболее информативные тесты и, наконец, начать соответствующее комплексное дифференцированное лечение онкологических больных, базирующееся на показаниях предварительного комплексного обследования конкретного пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время назрела выраженная необходимость изменения стратегии проведения научно-прикладных работ в области онкологии. Указанная необходимость базируется на результатах научных исследований и эмпирических наблюдений, свидетельствующих о чрезвычайно важном значении нейро-эндокринной и иммунной систем в этиопатогенезе злокачественных новообразований. Структурно-функциональные нарушения компартментов этих систем, возникающие под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, способствуют злокачественной трансформации клеток тканей и органов, и определяют характер прогрессирования возникшей опухоли. Мы попытались на основе сведений об интеграции иммунной и нейро-эндокринной систем в единый структурно-функциональный блок (ИМЭН систему) проследить вероятные события, возникающие в организме под воздействием указанных неблагоприятных факторов и могущие привести к канцерогенезу. Комплекс собственных и литературных данных позволил нам разработать методологию обследования и лечения онкологических больных, основу которой составили комплексное динамическое тестирование состояния узловых звеньев ИМЭН системы (при помощи конкретных методов) и соответствующее комплексное дифференцированное лечение с помощью конкретных препаратов и способов.

Достоинства комплексного подхода к обследованию и лечению онкологических больных продемонстрированы на примере определения клинико-иммунологических особенностей рака желудка у больных с разной активностью отделов вегетативной нервной системы. При этом даже в условиях неполного комплексного обследования получены данные, позволяющие обосновать принципы дифференцированной терапии заболевания. Уверены, что дополнительное включение в перечень указанного обследования методов тестирования всех узловых звеньев ИМЭН системы позволит, во-первых, верифицировать прогноз болезни, и во-вторых, объективизировать необходимость использования конкретных препаратов и способов для комплексной дифференциальной терапии. Конечно, требуются дополнительные исследования, нацеленные на поиск наиболее информативных методов обследования и, следовательно, на снижение методической нагрузки на одного больного, а также на выбор наиболее эффективных препаратов и способов для лечения злокачественных опухолей. Так, требуется разработка методов оценки состояния иммунной системы, вектора его изменений в процессе иммунотерапевтических воздействий (особенно в зоне опухолевого роста) и, в этой связи, нами предложен один из возможных подходов, основанный на предварительном совместном культивировании иммунокомпетентных и аутологичных опухолевых клеток, в том числе в присутствии, например, определенных цитокинов.

Надеемся, что наша работа станет логическим продолжением публикаций предшественников, проводивших исследования роли нервной и иммунной систем при канцерогенезе, будет полезной для нейрофизиологов, иммунологов, нейроиммунологов, онкологов. В этом случае цель, которую мы ставили перед собой, будет достигнута.