Первый
врач, к которому обратился онкологический
больной, несет за него основную ответственность,
поскольку только своевременный диагноз
злокачественной опухоли позволяет надеяться на
излечение. С другой стороны, своевременная
диагностика рака тесно связана с уровнем
медицинской грамотности населения. Поэтому
санитарно-просветительная работа - важный
компонент в организации своевременного
выявления опухолевых заболеваний. С точки зрения
развития патологического процесса и
возможностей клинической диагностики в развитии
злокачественного новообразования условно можно
выделить три периода: пребластоматозный,
доклинический и период клинических проявлений
опухоли.
Диагностика в клинической онкологии должна
начинаться с попытки выявления предопухолевых
(пребластоматозных) заболеваний. При этом
необходимо помнить о том, что не все
злокачественные опухоли имеют этот период в
процессе своего развития. Диагноз
предопухолевого заболевания должен быть
подтвержден морфологически.
Активное и адекватное лечение предраковых
заболеваний предотвращает возможность развития
злокачественной опухоли у абсолютного
большинства больных. Кроме того, динамическое
наблюдение за этими больными позволяет
своевременно диагностировать возникновение
злокачественной опухоли.
Доклинический период развития злокачественной
опухоли охватывает промежуток от момента
возникновения первых раковых клеток до
появления первых клинических признаков
заболевания, позволяющих установить диагноз.
Продолжительность периода вариабельна, зависит
от биологических свойств опухоли, состояния
организма заболевшего, однако длительность его
измеряется годами. Только опухоли, достигшие
размеров 0,5-1,0 см, распознаются клинически.
Исключение составляют больные раком шейки матки,
у которых возможно выявление опухоли на этапе
прединвазивного рака. (Ряд специальных методик
позволяет выявить больных прединвазивным и
микроинвазивным раком при локализации опухоли в
бронхах, пищеводе, желудке, молочной железе.)
Опухоль диаметром от 0,5 до 1 см называют малым
раком - это наименьшая опухоль (инвазивная),
уверенно определяемая клиническими методами
исследования. У большинства больных опухоль
выявляется только после достижения ею массы в 1 г,
что приблизительно соответствует диаметру 1 см. К
этому моменту опухолевая клетка совершает 30
удвоений (109 клеток), что составляет 3/4
удвоений, исчерпывающих, как правило,
жизнеспособность организма заболевшего.
Васкуляризация же опухолевого зачатка
происходит на 20-м удвоении (опухоль весит 1 мг,
число клеток 106). С этого времени опухоль
приобретает способность к метастазированию.
Среднее время удвоения солидных опухолей
составляет около 90 дней, при лейкозах-
уменьшается до 4 дней. Таким образом, солидные
опухоли существуют в течение нескольких лет,
прежде чем м. б. выявлены клиническими методами
(от 2-3 лет до 6-8 лет и более).
В диагностике доклинического рака особое
значение приобретает активное выявление
онкологической патологии при профилактических
осмотрах. Используя современные диагностические
технику и методики до 70% раннего рака желудка
(опухоль в пределах слизистого и подслизистого
слоя) м. б. выявлено с помощью рентгенологических
исследований. Эндоскопическая аппаратура
позволяет осмотреть и прицельно произвести
биопсию для гистологического и цитологического
исследований 100% поверхности слизистой оболочки
желудка, 80% слизистой толстой кишки. С помощью
эндоскопической техники выявляются опухоли до 0,5
см. Бронхологические методики (с использованием
фибробронхоскопа) позволяют выявить
рентгенонегативный рак бронха, произвести
прицельную биопсию из бронхов IV и V порядка,
выявить очаги плоскоклеточной метаплазии
эпителия бронхов. Метод трансторакальной
пункционной биопсии в сочетании с
бронхологическим (направленная катетеризация
бронхов под контролем рентгеноскопии)
увеличивает процент морфологического
подтверждения диагноза периферического рака до
90% и более.
Высокой разрешающей способности достигли
маммография в диагностике рака молочной железы,
сканирование, УЗИ, радиоиммунологические - при
малом раке щитовидной железы, цитологические
методики- в диагностике раннего рака шейки и тела
матки.
С целью повышения эффективности
профилактических осмотров необходимо
формирование групп повышенного риска,
подлежащих углубленному обследованию и
постоянному динамическому наблюдению.
Формирование групп повышенного риска
значительно повышает качество профилактических
осмотров и позволяет эффективно использовать
инструментальные методы обследования
(рентгеноскопию, рентгенографию, эндоскопию с
биопсией - и т. д.), осуществлять направленный
поиск патологического процесса и
преемственность в диагностике и лечении больных.
При проведении массовых профилактических
осмотров учитываются возможности
диагностических методов, их простота и
экономические затраты.
Наиболее эффективны скрининговые программы по
выявлению рака кожи, слизистой оболочки полости
рта, губы (осмотр и цитологическая диагностика),
рака шейки матки (цитологическая диагностика),
молочной железы (пальпация, маммография,
термография), щитовидной железы (пальпация, УЗИ),
прямой и ободочной кишки (пальцевое исследование
кишки, анализ кала на скрытую кровь).
Большинство онкологических больных поступает в
специализированные стационары в третий период
развития заболевания при наличии клинических
симптомов. Около 2/3 онкологических больных к
моменту лечения имеют генерализованную опухоль,
несмотря на то, что метастазы клинически не
проявляются. Анализ причин запущенности
свидетельствует о том, что врачебные ошибки и
длительное обследование имеют место в 30-50%
наблюдений. Большое значение (для своевременного
диагноза) у больных с клиническими симптомами
приобретает знание врачами общей лечебной сети
симптомов заболеваний и онкологическая
настороженность, поскольку к врачам
амбулаторно-поликлинической сети впервые
обращается онкологический больной, именно они
осуществляют первичную диагностику заболевания.
Понятие "онкологическая настороженность"
включает в себя комплекс требований к врачу
любой специальности, необходимых для
своевременной диагностики. К ним относятся: 1)
знание предраковых заболеваний; 2) знание
симптомов злокачественных опухолей в ранних
стадиях; 3) тщательное обследование больного с
целью выявления возможного заболевания
злокачественной опухолью; 4) предвидение
возможности атипичного или осложненного течения
онкологического заболевания; 5) всестороннее
обследование больного и установление диагноза в
максимально короткий срок с привлечением
компетентных специалистов; 6) быстрое
направление в онкологическое учреждение
больного с подозрением на опухоль. Не следует
пренебрегать рентгенологическим исследованием
(рентгенография, томография) и бронхоскопией при
частых обострениях "пневмоний",
рентгеноскопией и гастроскопией (с биопсией) при
хронических гастритах. На этом этапе достаточно
подозрения на наличие опухолевой патологии для
направления пациента в специализированное
онкологическое учреждение.
Анамнез - один из важнейших разделов
обследования. Величайший вред, который м. б.
нанесен больному при этом - просмотр или
невыявление тех важных признаков, которые,
будучи своевременно выявлены и оценены, спасут
его жизнь. Правильный направленный расспрос
позволяет получить ценные сведения и избежать
ненужной информации. При расспросе следует
обратить внимание на изучение семейного
анамнеза, поскольку в некоторых семьях
наследуется предрасположенность к
онкологическим заболеваниям, так называемые
"раковые семьи". Важным является изучение
социального статуса, высокие показатели
заболеваемости раком шейки матки, например,
отмечены в группах с низким
социально-экономическим уровнем.
Информативны сведения о замужестве, половой
жизни. Число беременностей и родов, характер
лактации оказывает определенное влияние на
частоту рака молочной железы. Раннее начало
половой жизни и частая смена половых партнеров
сопровождается повышенной частотой рака шейки
матки.
Образ жизни, вредные привычки позволяют
определить группы повышенного онкологического
риска. Курение табака значительно увеличивает
число больных раком легкого, гортани, мочевого
пузыря, жевание табака - раком слизистой полости
рта.
Профессия оказывает определенное влияние на
заболеваемость злокачественными опухолями.
Высокая частота рака кожи у рабочих, занятых в
сланцевой промышленности, рака легкого у рабочих
урановых рудников и сарком костей при
инкорпорации радиоактивных веществ, рака
мочевого пузыря у производивших анилиновые
красители, рака легкого и мезотелиомы плевры у
работающих с асбестом свидетельствуют о тесной
взаимосвязи указанных заболеваний с
профессиональными вредностями.
Облучение щитовидной железы или шеи в детстве
может служить причиной развития рака щитовидной
железы.
Систематический расспрос помогает выявить ряд
подобных факторов, на которые пациент не
обращает внимания или ошибочно считает их
незначительными.
Изменение в течении хронических заболеваний и
появление новых симптомов или же их исчезновение
может свидетельствовать о развитии
злокачественного новообразования.
Клинический осмотр. Клинический осмотр
больного с подозрением на опухолевую патологию
или при наличии последней должен проводиться
тщательно и методично и быть направленным на
поиск объективных признаков и симптомов как
первичной опухоли, так и метастазов в
лимфатических узлах, отдаленных органах, костях.
Неполный клинический осмотр сопровождается, как
правило, неправильным заключением и ошибками.
Жалобы, которые предъявляет больной, м. б.
нехарактерными, однако при тщательном
клиническом осмотре по поводу этих жалоб м. б.
установлен правильный диагноз. Ошибка врача
может стоить больному жизни. Осмотр всех кожных
покровов и доступных для осмотра слизистых
оболочек, пальпация всех групп периферических
лимфатических узлов, осмотр и пальпация
щитовидной, молочной, слюнных желез, яичек
необходимо осуществлять у каждого больного, так
же как и пальцевое исследование прямой кишки и
осмотр женщин per vaginum. Осмотр органов грудной и
брюшной полостей следует проводить с
применением методов пальпации, перкуссии и
аускультации. Необходимо оценить состояние мышц,
суставов, скелета, а также неврологический и
психоэмоциональный статус больного.
В диагностике онкологического заболевания
выделяют два этапа: первичная диагностика и
уточненная диагностика.
Главной задачей первичной диагностики является
установление диагноза онкологического
заболевания. Эта задача в основном решается
медицинскими учреждениями общей лечебной сети.
Если больной направляется в онкологическое
учреждение с подозрением на онкологическое
заболевание, то, естественно, эту задачу решают
онкологи.
Уточненная диагностика проводится в условиях
специализированной поликлиники или стационаре.
Задачи, которые решаются на этапе уточненной
диагностики следующие: 1) определение исходной
локализации опухоли, анатомического типа роста
ее размеров и объема поражения органа; 2)
выяснение характера опухоли: злокачественная
или доброкаче-ственная; 3) морфологическое
подтверждение диагноза; 4) определение степени
распространенности опухолевого поражения (по
возможности с биопсией и подтверждением,
гистологическим или цитологическим, наличия
метастазов в лимфатических узлах и отдаленных
органах).
Решение поставленных задач невозможно без
инструментальных методов обследования.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Рентгенологическое исследование в
диагностике новообразований имеет большое
значение. Оно позволяет подтвердить наличие или
выявить опухолевую патологию, оценить размеры,
формы, структуру и контуры новообразования,
определить состояние окружающих опухоль тканей,
выявить признаки метастатического поражения
регионарных лимфатических узлов, подтвердить
наличие метастазов в отдаленных органах.
Рентгенологическое исследование позволяет
сделать предположительный вывод о
доброкачественном или злокачественном
характере опухолевого роста. Рентенологическое
исследование применяется для оценки
эффективности лучевого лечения или
химиотерапии, для динамического наблюдения за
излеченными больными. Помимо рентгеноскопии и
обзорной рентгенографии в клинической практике
широко применяются специальные
рентгенологические методики: томография,
бронхография с водорастворимыми контрастными
веществами, пневмомедиастинография,
ангиография, исследования в условиях
пневмоторакса - в диагностике органов грудной
полости; париетография, двойное
контрастирование, томография, латерография,
ангиография, исследование в условиях пневмо-,
ретропневмоперитонеума - в диагностике опухолей
желудочно-кишечного тракта и забрюшинного
пространства. При диагностике опухолей
мочеполовой системы применяют выделительную
урографию, пневмопельвиографию,
пневмопельвиотомографию,
гистеросальпингографию, ангиографию,
лимографию, ретроградную уретеропиелографию.
Флебографию, томографию и лимфографию
используют в диагностике лимфопролиферативных
заболеваний. Врач-рентгенолог должен в
совершенстве владеть этими методами, чтобы
квалифицированно решить поставленные перед ним
задачи и из многочисленного арсенала
дополнительных методов обследования выбрать
наиболее информативные. Эффективным оказалось
комбинированное применение рентгенологического
и эндоскопического исследований.
Рентгеновская компьютерная томография -
метод, в основе которого лежит получение
послойного рентгенологического изображения,
значительно расширила возможности диагностики
новообразований. Обладая высокой разрешающей
способностью, метод позволяет с высокой
точностью определить размеры опухоли,
распространение опухолевой инфильтрации на
соседние органы, ткани или их сдавление или
оттеснение опухоью, выявить увеличение
лимфатических узлов и метастатическое поражение
отдаленных органов, оценить состояние
нормальных органов и тканей и крупных сосудов.
Рентгеновская компьютерная томография
применяется для исследования всего тела.
Особенно информативна рентгеновская КТ для
исследования глубоко расположенных органов -
головного мозга, органов грудной полости и
средостения, органов брюшной полости,
забрюшинного пространства, малого таза.
Разрешающие возможности рентгеновской КТ
значительно превосходят обычные
рентгенологические методы в диагностике
метастатического поражения легких. Однако,
учитывая наличие лучевой нагрузки и высокую
стоимость, метод в настоящее время должен
использоваться после завершения обследования (с
использованием УЗИ) для исключения опухоли ЦНС,
грудной клетки, средостения, костей,
поджелудочной железы, надпочечников, почек.
Эндоскопические исследования, также
как и рентгенологические, занимают ведущее место
в диагностике опухолей. Они позволяют визуально
оценить состояние слизистой оболочки полостных
органов, подтвердить наличие опухоли органов
желудочно-кишечного тракта,
трахео-бронхиального дерева, эпи-, мезо- и
гипофарингеальной областей, мочеполовой
системы; осуществить дифференциальную
диагностику между опухолевым и неопухолевым
заболеванием; определить локализацию, границы
поражения, размеры, анатомический тип роста
опухоли, наличие внутристеночных метастазов.
Биопсия, выполняемая во время эндоскопических
исследований, позволяет подтвердить диагноз
морфологически (цитологически и/или
гистологически). С помощью эндоскопических
методов осуществляют динамическое наблюдение,
проводят лечение и контроль над эффективностью
лечения предопухолевых заболеваний. Они
показали свою эффективность в диагностике
ранних форм рака желудка, пищевода, легкого.
Помимо диагностики новообразований органов
желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных
путей, трахеобронхиального дерева,
мочевыделительной системы (цистоскопия), женских
половых органов, разработаны и широко
применяются в клинической онкологии
торакоскопия, лапароскопия, позволяющие
осмотреть органы грудной и брюшной полостей,
оценить состояние плевры и брюшины, а при наличии
их опухолевого поражения взять биопсийный
материал для цитологического и гистологического
исследований. Медиастиноскопия позволяет
оценить состояние клетчаточного пространства и
лимфатических узлов переднего и центрального
средостения, передней и боковых поверхностей
трахеи, крупных бронхов и сосудов средостения и
при наличии опухолевой патологии произвести
биопсию. Супрареноскопию и ретроперитонеоскопию
предпринимают с целью ревизии надпочечников и
прилежащей забрюшинной жировой клетчатки с
лимфатическими узлами при вовлечении в
опухолевый процесс с целью биопсии и
морфологического подтверждения диагноза.
Медиастиноскопию, супрареноскопию и
ретроперитонеоскопию выполняют под наркозом. С
помощью эндоскопических методов осуществляют
динамическое наблюдение за излеченными
больными. Невозможно переоценить значение
эндоскопического метода для морфологического
подтверждения диагноза.
Диагностические возможности метода значительно
расширяются при комбинированном применении его
с рентгенологическим, радионуклидным
(-радиометрия), ультразвуковым методами,
например, направленная катетеризация бронхов
при бронхоскопии под контролем рентгеноскопии,
ретроградная холангиопанкреатография,
транстрахеальное, трансгастральное,
трансдуоденальное, трансректальное
ультразвуковое исследование.
Артроскопы позволяют установить диагноз при
синовиальной саркоме. В диагностике опухолей
желудочковой системы головного мозга
применяется энцефалоскопия.
Ультразвуковая диагностика. Стремительное
развитие технологии ультразвуковых
исследований привело к широкому внедрению
метода в клиническую онкологию. Диагностические
возможности УЗИ в некоторых условиях
превосходят возможности рентгеновской КТ.
Особенно полезен метод для дифференциальной
диагностики кистозных образований и солидных
опухолей щитовидной железы, печени,
поджелудочной железы, почек, яичников. Он
превосходит рентгеновскую КТ в контроле
чрезкожной игловой биопсии, поскольку
непрерывная визуализация опухоли и подводимой к
ней иглы позволяет выбрать оптимальный путь
проведения иглы и снизить риск повреждения
органов до минимума. УЗИ высокоинформативны при
исследовании щитовидной железы, органов шеи,
периферических лимфатических узлов, перикарда,
молочной железы, крупных кровеносных сосудов,
мошонки. Разработаны и внедрены в практику
ультразвуковые внутриполостные датчики, (иногда
в комплекте с видеокамерой).
Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР).
ЯМР - новый метод, позволяющий получить
изображение органов и опухоли. Предполагаемое
широкое внедрение в практическую медицину ЯМР
оценивают как революционный, его применение не
сопровождается радиоактивным излучением.
Вредные последствия применения ЯМР не
установлены. В отличие от рентгеновской КТ ЯМР
позволяет получить изображение органов в любой
проекции. В связи с тем, что в основе метода лежит
изменение магнитного поля ядер клеток и
связанное с ним изменение концентрации ионов
водорода, ЯМР может применяться для диагностики
функциональных нарушений. Это открывает новые
возможности в области исследования биологии
опухолевой клетки и разработки биохимических
критериев, характеризующих эффективность
противоопухолевого лечения при динамическом
наблюдении. Предполагают, что ЯМР вытеснит
рентгеновскую КТ, поскольку его разрешающие
возможности выше.
РАДИОИЗОТОПНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ.
Высокий уровень достоверности, низкие
лучевые нагрузки на больного, неинвазивность -
свойства, характеризующие радиоизотопные методы
диагностики in vivo. Избирательное поглощение или
выведение различными органами и тканями
химических соединений, меченых радиоактивными
изотопами, лежит в основе метода. Регистрация
g-излучения (редко b-излучения), испускаемого при
распаде изотопа, методом сцинтиграфии, позволяет
получить изображение исследуемого органа или
пораженных тканей. Статическая сцинтиграфия
позволяет составить представление о размерах,
структуре, топографоанатомических особенностях
исследуемого органа. Для этого используются
препараты, которые относительно длительно
задерживаются и медленно перераспределяются в
исследуемом органе или пораженных тканях. Оценка
функционального состояния исследуемого органа
или системы возможна при применении тех
радиофармпрепаратов, концентрация которых в
органе быстро изменяется во времени.
Радиоизотопное сканирование применяется как с
целью решения проблем первичной диагностики, так
и уточненной диагностики. В случае гиперфиксации
радиофармпрепарата в очаге поражения
изображение расценивается как позитивное, при
гипофиксации - как негативное. Основными
задачами радиоизотопного сканирования в
клинической онкологии являются: 1) диагностика
первичной опухоли; 2) изучение
распространенности опухолевого процесса; 3)
оценка эффективности лечения онкологического
больного; 4) выявление рецидивов заболевания.
Для диагностики опухолевого поражения
лимфатической системы широко применяется
непрямая радиолимфография с использованием
радиофармпре-паратов 99mТс или 113min. Нижняя
непрямая радиолимфография позволяет получить
изображение пахово-бедренных, наружных и общих
подвздошных, парааортальных лимфатических
узлов. Подмышечные, над- и подключичные узлы
исследуются при выполнении верхней
радиолимфографии. Препарат вводится внутрикожно
или подкожно. Место введения радиофармпрепарата
определяет локализация лимфатических узлов, о
состоянии которых необходимо получить
информацию. Хорошие результаты получены при
выявлении поражения лимфатических узлов
(злокачественными лимфомами, метастазами) при
внутривенном введении цитрата галлия - 67Ga. Однако
число ложноположительных результатов при
использовании цитрата галлия-67Gа, достаточно
велико.
Сканирование печени широко применяется в
клинической онкологии с целью диагностики как
первичной опухоли, так и метастатического
поражения органа. При этом наиболее часто
применяется внутривенное введение коллоидных
радиофармпрепаратов, меченных 99mТс и 113min.
Сканирование скелета с целью выявления
метастазов - чувствительный диагностический
метод. Исследования проводят с помощью фосфатных
комплексов 99mТс. В большинстве наблюдений в
очагах метастатического поражения происходит
гиперфиксация препарата. Метод позволяет
выявить метастазы в костях на 2-12 месяцев раньше и
в большем количестве, чем это возможно при
рентгенологическом исследовании.
Сцинтиграфию поджелудочной железы проводят с
применением метионина, меченного 75Se. Опухолевое
поражение проявляется очагами снижения или
отсутствия накопления радиофармпрепарата.
Для оценки структуры почек используют
глюкогептонат и димеркап-тосунцинат, меченные
99mТс.
С целью диагностики очаговых поражений у
онкологических больных применяют также
сцинтиграфию костного мозга, надпочечников,
щитовидной железы, головного мозга, вилочковой
железы, слюнных желез и других органов.
Радиоиммуносцинтиграфия - метод,
основанный на иммунной реакции антиген-антитело.
При этом антитела, меченные радионуклидами,
вводят больному внутривенно. Эти антитела
получают путем гибридомного метода, они являются
моноклональными и тропны к тумороспецифичным
или так называемым опухолеассоциированным
антигенам. После инъекции радиофармпрепарат
накапливается в опухоли. Регистрация g-излучения
наружными средствами позволяет определить
наличие злокачественной опухоли и отдаленных
метастазов, рецидива опухоли. Идеальный антиген
должен быть тумороспецифичен, продуцироваться
всеми клетками опухоли в количестве, достаточном
для связывания с циркулирующими антителами,
существовать в опухоли в неметаболизированном
виде. Этим требованиям в достаточной мере
соответствуют следующие антигены:
карцино-эмбриональный антиген,
альфа-фетопротеин, трофобластический b-глобулин,
генотипические антигены при лейкемиях и
лимфомах, вирусзависимые антигены в гепатомах,
эпителиальные поверхностные антигены в опухолях
яичников, колоректальном раке, раке молочной
железы. Радиоактивными метками м. б. 99mТс, 123J, 131J
или 111In.
Термография. Сущность метода
заключается в регистрации спонтанного теплового
излучения поверхности тела человека и получении
термографических изображений. Наиболее часто в
диагностике новообразований применяют
дистанционную инфракрасную термографию, этот
метод называют еще тепловидением. Обнаружение
асимметрии температурного рисунка лежит в
основе диагностики патологических процессов.
Злокачественные новообразования выявляются на
термограммах патологической гипертермией, что
обусловлено высоким уровнем метаболических
процессов и особенностями кровоснабжения
опухоли. Применение термографии направлено на
решение следующих задач: 1) дифференциальная
диагностика доброкачественных и
злокачественных опухолей; 2) определение
распространенности опухолевого процесса; 3)
диагностика рецидивов и метастазов при
динамическом наблюдении за больными с
применением тепловидения; 4) прогнозирование
течения опухолевого процесса с учетом степени
выраженности и площади; 5) контроль за
эффективностью консервативного
противоопухолевого лечения. Наиболее широко
термография применяется при обследовании
больных с опухолями молочной и щитовидной желез,
мягких тканей, костей, кожи, ЛОР-органов и при
лимфопролиферативных заболеваниях.
Опухолевые маркеры. Несмотря на
интенсивные исследования, не удалось обнаружить
единственный и простой тест, который указывал бы
на наличие у человека злокачественной опухоли.
Тем не менее существуют лабораторные
исследования, позволяющие подтвердить наличие
рака и применяемые при наблюдении за больными в
процессе и после лечения. В сыворотке крови были
обнаружены онкофетальные протеины, которые
имеют высокую концентрацию в период
эмбрионального развития и фактически исчезают в
послеродовом периоде. Появление их вновь в
сыворотке крови взрослого человека связано с
возникновением определенных типов рака. Однако
оказалось, что чувствительность и специфичность
этих биологических маркеров недостаточны для
использования в целях диагностики, поскольку ряд
неонкологических заболеваний сопровождается
появлением этих антигенов. Все эти сведения
позволяют так определить область применения
опухолевых маркеров: 1) дифференциальная
диагностика злокачественных и
доброкачественных процессов, 2) первичная
диагностика опухоли, 3) топическая диагностика
опухоли при первично невыясненном очаге, 4)
оценка распространенности процесса, 5) раннее
выявление рецидивов и метастазов, 6) оценка
эффективности проводимой терапии.
Наибольшее применение нашли
раково-эмбриональный антиген, альфа-фетопротеин,
хорионический гонадотропин и трофобластический
бета-глобулин. Проведенными исследованиями
установлено, что определение альфа-фетопротеина
(АФП) наиболее перспективно в мониторинге
гепатоцеллюлярного рака. Повышенный уровень
альфа-фетопротеина обнаружен во всех незрелых
тератомах, содержащих элементы желточного мешка,
у больных с опухолями яичка и яичников, имеющих
элементы желточного мешка. Выявлена корреляция
между уровнем альфа-фетопротеина и количеством
элементов желточного мешка в опухолях. Высокие
уровни альфа-фетопротеина определяется у ряда
больных раком желудка (около 15%), поджелудочной
железы (24%), желчных путей (25%), пищевода (3%), толстой
кишки и почки (3%).
Раково-эмбриональный антиген (РЭА). Относится к
группе онкофетальных протеинов. Уровень РЭА
определяется с помощью радиоиммунологического
анализа (РИА), в сыворотке крови повышен у 40-80%
больных со злокачественными новообразованиями
эндодермального происхождения, у 20-30% больных с
другими формами рака и у 10-20% больных с
доброкачественными опухолями. Повышение уровня
РЭА отмечено у курильщиков, больных алкогольным
циррозом, инфекционными заболеваниями легких.
Частота положительных тестов на РЭА при раке
толстой кишки колеблется от 32 до 86% в зависимости
от стадии, у 60-64% больных раком поджелудочной
железы, у 40-60% раком желудка, у 50% раком щитовидной
железы, у 30-50% раком молочной железы, у 30-36% больных
раком мочевого пузыря. Высокий уровень РЭА в
сыворотке крови коррелирует с плохим прогнозом.
Хорионический гонадотропин (ХГ) секретируется
интерстициальными клетками опухолей
трофобласта и хорионэпителиомы. Повышенный
уровень ХГ наблюдается у 100% больных с опухолями
трофобласта и у 70% больных снесеминомными
опухолями яичка, содержащими элементы
сцинтиотрофобласта, у некоторых больных раком
молочной железы. Уровни ХГ и АФП бывают повышены
при опухолях яичка и наличии в них элементов
эмбрионального рака и сцинтиотрофобласта.
Содержание ХГ увеличено в 8-11% случаев при
воспалительных заболеваниях кишечника, язвенной
болезни 12-перстной кишки, циррозе печени.
Обнаружен ассоциированный с опухолью
поверхностный антиген СА-125, повышенный уровень
которого обнаружен у 80% женщин при раке яичников.
Однако он также не пригоден для скрининга.
К маркерам опухолевых клеток относятся также
изоферменты: щелочная фосфатаза, повышение
уровня которой отмечено при метастатическом
поражении печени, раке легкого, молочной железы,
шейки матки, тела матки, толстой кишки, лимфомах,
миеломе, при остеогенной саркоме и метастазах в
кости, при различных заболеваниях печени.
Повышение в сыворотке крови уровня кислой
фосфатазы наблюдается при метастазах рака
предстательной железы в кости и раке молочной
железы; эктопические гормоны: АКТГ, АДГ, МСГ, ТТГ,
СТГ, КТ, инсулин, глюкагон, пролактин, эстрогены,
ФГС- при апудомах. Моноклональные
иммуноглобулины - при определенных опухолях
кроветворных и лимфоидных органов.
Морфологическое подтверждение диагноза имеет
первостепенное значение для решения вопроса о
лечении онкологического больного.
Морфологические исследования в клинической
онкологии включают цитологические и
гистологические методы.
Пути получения материалов для цитологических
исследований различны:
1. Мазки-отпечатки получают путем
непосредственного соприкосновения между
поверхностью опухоли (при наружных локализациях)
или кусочком опухоли и предметным стеклом. Для
получения мазков-отпечатков можно использовать
ватные или марлевые маленькие тампоны,
синтетические щеточки, проволочные петли,
кюретки, иглы. При эксфолиативном цитологическом
исследовании после эксфолиации (отслоения
эпителия полых органов с помощью специальных
механических приспособлений или растворов)
специальной обработке подвергаются жидкие среды
полостных органов (слюна, мокрота, желудочный
сок, моча, смывы и др.) с последующим нанесением
материалов на предметное стекло.
Мазки-отпечатки можно приготовить с поверхности
разреза опухоли или лимфатического узла во время
операции; в онкологии широко применяется такой
метод получения материала для цитологического и
гистологического исследований как
выскабливание слизистой оболочки цервикального
канала и полости матки. При приготовлении
материала для цитологического исследования
используют мазки-отпечатки.
2. Цитологическое исследование осадка из
жидкости (экссудативный плеврит, перикардит или
асцитическая жидкость, спинномозговая жидкость)
с целью обнаружения опухолевых клеток. При этом
жидкость получают с помощью плевральной,
перикардиальной, спинномозговой пункции,
лапароцентеза.
3. Цитологическому исследованию (по показаниям)
подвергаются также костный мозг (получаемый с
помощью пункции грудины или подвздошной кости) и
кровь для обнаружения опухолевых клеток.
4. При пункционной аспирационной биопсии
материал для цитологического исследования
получают непосредственно из опухоли или из
лимфатического узла, которые недоступны осмотру
и не позволяют получить слущиваемые с их
поверхности опухолевые клетки. С улучшением
тщательно контролируемого изображения органов и
опухолей (рентгеноскопия с
электронно-оптическим преобразованием,
рентгеновская КТ, ультразвуковая КТ) пункционная
аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой
становится доступной практически в любой
анатомической области. Опытный цитолог с помощью
обычного микроскопа может поставить правильный
диагноз в 90-95%.
Гистологическое исследование биопсийного
материала - второй наиболее информативный и
достоверный метод морфологической диагностики
новообразований. Правильный диагноз с помощью
этого метода м. б. установлен у 99% онкологических
больных. Материал для гистологического
исследования получают различными методами:
путем пункции специальными иглами (получение
столбика или кусочка опухолевой ткани),
выскабливание ложечкой или кюреткой
цервикального канала и полости матки,
инцизионной (эксцизионной, операционной,
открытой) биопсии, осуществляемой путем
иссечения кусочка опухоли, тотальной биопсии,
при которой для гистологического исследования
удаляют новообразование (опухоль или
лимфатический узел) полностью.
Материалы для цитологического и
гистологического исследований должны быть
своевременно доставлены в лабораторию.
Таким образом, современный арсенал
диагностических методик достаточно велик, а
каждая из них обладает высокой разрешающей
способностью. Однако, результативной
диагностика становится лишь в том случае, когда
используется адекватный набор диагностических
методик, приме-няемых в разумной
последовательности. Незнание врачами этих
вопросов в сочетании с недостаточной
оснащенностью лечебных учреждений (в том числе
онкологических) объясняют тот факт, что стала
стабильной частота выявления опухоли в III-IV
стадиях выше 60% в нашей стране.
Следует также подчеркнуть, что ранняя
диагностика отчетливо влияет на результаты
лечения: активное целенаправленное лечение
предопухолевых процессов снижает риск развития
малигнизации почти у всех больных, лечение
доклинически выявленных злокачественных
опухолей приводит к достижению 5-летних полных
ремиссий более, чем у 80% больных, а клинически
выявленные опухоли удается излечить (достичь
5-летних полных ремиссий) лишь в 5-15% случаев.
Эти сведения должны помочь врачу любой
специальности сконцентрировать свое внимание на
выборе адекватных диагностических методик для
улучшения диагностики злокачественных опухолей. |