Протоколы 2140, 2141, 2142, 2143, 2144

2144 собрание 24.02.99 г.
Председатель М.П.Королев

Демонстрация.
Н.В.Рухляда, А.В.Размейко, Р.С.Абейдуллин, А.Б.Челпанов, М.В.Егоренков (кафедра военно-морской и общей хирургии ВМедА, 1-й Военно-морской клинический госпиталь). Эктопия почки и толстой кишки в грудную полость.

Больной Б., 37 лет, обследован в 1 ВМКГ. В возрасте 18 лет при плановом флюорографическом обследовании выявлена патологическая тень в левой плевральной полости, по поводу чего больной госпитализирован в один из военных госпиталей. Клинические проявления отсутствовали. После рентгенологического обследования установлен диагноз - киста левой плевральной полости. Больному предложено оперативное лечение, от которого он отказался. За прошедшие годы клиническая симптоматика отсутствовала, считал себя здоровым. В мае 1998 года по личной инициативе прошел клиническое обследование, которое включало рентгенографию грудной и брюшной полости. Дополнительно выполнены УЗИ, компьютерная томография, внутривенная экскреторная урография, ирригоскопия. Проведенное обследование позволило установить эктопию левой почки и участка толстой кишки в левую плевральную полость. Ввиду отсутствия жалоб больного лечение не потребовалось.
Ответы на вопросы. Травм в анамнезе у больного не было, хотя он занимался боксом, после диагностики кисты - поднятием тяжестей. У родственников аномалий развития не отмечалось. Одышки при физической нагрузке практически нет. Курит. Селезенка находится на обычном месте. Малигнизация дистопированной почки отмечается лишь в тысячных долях процента.
М.П.Королев (председатель). Наши диагностические возможности все чаще позволяют обнаружить дистопию различных органов. Неясна функция диафрагмы. Одновременная эктопия почки и толстой кишки - редкость чрезвычайная.
Доклад
Б.И.Мирошников, Н.С.Чечурин (кафедра факультетской хирургической клиники и урологии СПбГПМА). Оптимизация хирургической тактики при язвенном гастродуоденальном кровотечении у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
Оперировано 299 больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Средний возраст пациентов составил 65 лет. У половины больных отсутствовал язвенный анамнез, и кровотечение было первым проявлением заболевания. Выявлено, что зачастую кровоточащая язва больших размеров локализуется в кардиальном отделе желудка или залуковичной части двенадцатиперстной кишки. Тяжелая степень кровопотери наблюдалась у 173 больных, средняя - у 78, легкая у 48. Все больные страдали тяжелыми сопутствующими заболеваниями, среди которых преобладали сердечно-сосудистые. При исследовании условий возникновения геморрагии обнаружена сопряженность между развитием язвенного кровотечения и динамикой атмосферного давления воздуха. Особенности течения заболевания потребовали использования особой адаптивной хирургической тактики, основу которой составляло раннее оперативное вмешательство. В экстренном порядке оперировано 172 больных, в срочном - 48 и в отсроченном - 78. У 239 пациентов произведена резекция желудка, у 60 - органосохраняющая операция. Летальность составила 14.7%. Основная причина смерти - прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность и несостоятельность швов.
Ответы на вопросы. Результаты гастроскопии при учете показаний к операции использовались. Степень кровопотери определялась с учетом объема кровопотери, определяемой с помощью синьки Эванса, способа Барашкова, волнового объема кровопотери. Продолжающееся кровотечение было у 15% больных. Лечебная эндоскопия применялась. Без операции лечили 150 больных в связи с отказом от операции или декомпенсацией жизненно важных органов. Летальность у них 11%, все умерли от кровотечения. Ульцерогенные средства принимали 15-20% больных. Распределение по возрасту: молодой, средний, зрелый - 50 человек, пожилой (60-74 года) - 191, старческий - 40. С дуоденальными язвами было 152 больных. К экстренным операциям относили вмешательства, сделанные до 4 часов от поступления, срочным - до 24 часов, отсроченным - позже 24 часов. Ночью старались не оперировать, это требуется лишь у 2-3% больных. Главным организационным принципом является выделение группы хирургов - специалистов именно в этой области. Сберегательные операции не всегда выполнимы: при пенетрирующей или гигантской язве иногда легче сделать резекцию желудка, чем прошивание или иссечение.
Прения. В.Н.Адаменко. Частота кровотечений возрастает при понижении атмосферного давления - факт, изученный экологами и климатологами и доказанный автором доклада.
И.А.Ерюхин. Работа привлекает внимание постановкой задачи, но доклад представлен не лучшим образом. В плане разработки стандартов большинство высказываемых положений доказывается больше эмоциями, нежели аргументами. Главным фактором стала квалификация хирургов. Не оценена роль диагностической и лечебной эндоскопии. Классификация операций не общепризнанна. Не ясно, когда надо делать органосберегающие операции, когда - резекцию желудка.
Ю.В.Плотников. Автор проделал большую и ценную работу, представлены впечатляющие результаты. Но мы не услышали того, чего хотели. Как прогнозировать, что больше угрожает жизни больного: кровотечение, сопутствующие заболевания или операция? Нами такие компьютерные программы предложены, они существуют. Полезен призыв авторов к сокращению числа ночных операций. Их нужно делать при безусловных показаниях. Именно в ночное время допускается больше всего ошибок. Работы хирургов о влиянии климата на частоту желудочных кровотечений существуют, но прямой связи до сих пор никто не обнаруживал.
М.А.Кацадзе. Надо воспитывать хирургов распознавать тяжесть кровотечения и вовремя оперировать больных.
А.М.Пономарев. Доклад актуален. Пожилых людей становится все больше, особенно среди больных с кровотечением. Тяжелое кровотечение не выбирает время дня. Ждать до утра нельзя.
В.Н.Горбачев. Это особенно тяжелая группа больных. Дело не в возрасте. Мы сейчас можем похвалиться тем, что из 56 больных с язвенным кровотечением умер лишь один. Но результат объясняем только тем, что среди них было только 2 пациента типа тех, о которых доложено в докладе.
М.П.Королев (председатель). Больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями с увеличением возраста становится все больше. Нужны стандарты лечения. В докладе не прозвучало, что же считать тяжелым сопутствующим заболеванием. Операция должна быть патогенетична по отношению к язвенной болезни, но иногда язвы у этих больных возникают от приема препаратов. Здесь лечение должно быть другим. 3 ситуации требуют оказания хирургического пособия: асфиксия, кровотечение, невозможность питания. Время оказания помощи зависит от факторов риска. Ошибками эндоскописта нельзя считать, если при тампонаде желудка не обнаружен источник кровотечения, трудно отличить язву от рака. Цели эндоскопии: указать локализацию источника кровотечения, его природу, возможность эндоскопической остановки кровотечения. Синдром взаимного отягощения (болезнь-кровотечение) требует особого решения. Операция должна быть обоснованной. Почему у оперированных летальность выше? Не показана роль современных препаратов, лечения геликобактера.

2143 собрание 10.02.99 г.
Председатель П.Н.Зубарев

Демонстрация.
А.М.Игнашов, А.Я.Бедров, Н.П.Никончук, В.Е.Перлей, А.В.Лебе-дева (кафедра госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова). Сочетание рака желудка, компрессионного диафрагмального стеноза чревного ствола и атеросклеротической окклюзии подвздошных артерий.

Больной Д., 40 лет, поступил в клинику по поводу выраженной хронической ишемии нижних конечностей. В результате обследования выявлена раковая язва тела желудка, окклюзия подвздошных артерий с декомпенсацией кровообращения в левой нижней конечности. 17 марта 1998 года сделана тотальная гастрэктомия. При мобилизации желудка была перевязана a. gastroduodenalis. Через 3 недели после операции у больного появились постоянные тупые боли в подложечной области, усиливающиеся после приема пищи, тошнота, стали нарастать общая слабость и похудение в связи с ограничением приема пищи. По данным дуплексного ультразвукового сканирования обнаружена субокклюзия чревного ствола вследствие диафрагмальной компрессии с градиентом давления 63 мм. рт. ст., выраженная ишемия органов пищеварения. 20 апреля 1998 года выполнена повторная срочная операция - полная срединная лапаротомия, декомпрессия чревного ствола путем рассечения над ним срединной дугообразной связки диафрагмы. При контрольной электроманометрии констатировано отсутствие градиента давления на чревном стволе. Затем произведено аорто-бедренное шунтирование бифуркационным протезом. Сразу после операции исчезли мучительные боли в животе и в нижних конечностях. Послеоперационное течение гладкое. В июне 1998 г. контрольное дуплексное ультразвуковое сканирование показало полное восстановление проходимости чревного ствола с нормализацией кровотока в нем и хорошую функцию бифуркационного протеза. Симптомов ишемии органов пищеварения и нижних конечностей не найдено. Авторы настаивают на необходимости обязательной оценки состояния непарных висцеральных артерий и органов брюшной полости при синдроме Лериша в связи с возможным сочетанием нескольких заболеваний, требующих оперативного вмешательства.
Ответы на вопросы. Развитие ишемии связываем с перевязкой гастродуоденальной артерии, осуществлявшей до этого окольное кровообращение. Во время вдоха в связи с опусканием диафрагмы просвет чревной артерии уменьшается, во время выдоха увеличивается. Течение сосудистого заболевания у больного агрессивное, поэтому в дальнейшем в большой степени возможны осложнения (аневризма, несостоятельность анастомоза).
П.Н.Зубарев (председатель). Больной попал к специалисту. В обычных условиях боли скорее всего связывались бы с пострезекционным синдромом. Онкоосмотр следует проводить всем больным, по министерскому приказу старше 30 лет.
Доклад.
Н.А.Майстренко, А.Г.Вавилов, Ю.Н.Сухопара, В.С.Довганюк, П.Н.Ромащенко (кафедра абдоминальной хирургии ВМедА). Проблемы и перспективы хирургии надпочечников.
Представлен анализ оперативного лечения в клинике 434 больных с хирургическими заболеваниями надпочечников: 57 больных - с синдромом Конна, 201 - с синдромом Иценко-Кушинга, 12 - с андростеромой, 57 - с гормонально-неактивными новообразованиями, 7 - с мезенхимальньми опухолями, 100 - с нейроэндокринными опухолями. Всего были выполнены 502 операции на надпочечниках, в том числе 454 - с применением традиционных доступов и 48 - эндовидеохирурических. Определена индивидуальная хирургическая тактика с математическим моделированием оптимального вмешательства (плана диагностики и дооперационной подготовки, выбора доступа, послеоперационного ведения). Отдается предпочтение малоинвазивным эндовидеохирургическим видам операции. Особое место в докладе отведено диспансерному наблюдению и реабилитации больных в отдаленные сроки после супраренэктомии, в частности, вопросам диагностики, профилактики и лечения надпочечниковой недостаточности. Авторы сформулировали основные направления в развитии хирургии надпочечников, выделив обязательное внедрение новейших диагностических и лечебных технологий, широкое взаимодействие с эндокринологами, анестезиологами, морфологами.
Ответы на вопросы. В СПб можно назвать не менее 6 клинических учреждений, где лечат этих больных.
Прения. А.А.Протасов. Представлен, возможно, наибольший в России опыт хирургии надпочечников. Мы оперировали 5 больных с альдостеромой, 20 с феохромоцитомой. Должен быть достаточный опыт лечения этих больных. Коварен послеоперационный период, сложно проведение анестезии во время вмешательства. Нельзя удалять здоровые надпочечники. В диагностике следует разделять два этапа: 1) гормональная диагностика, причем на фоне криза; 2) топическая диагностика, где наилучшие результаты дают КТ и ЯМР. Сейчас уже никто не упоминает о ретропневмоперитонеуме. Операция с помощью эндовидеохирургии, безусловно, прогрессивна. Забрюшинный доступ менее удобен, так как париетальная брюшина часто рвется и газ уходит в брюшную полость. Мы пользовались тораколюмботомией без вскрытия плеврального синуса. Операцию начинаем с мобилизации центральной вены надпочечника. При обезболивании нужна гиперволемическая перфузия.
Л.М.Краснов. Злокачественные опухоли среди новообразований надпочечников нередки - до 10-20%. Злокачественную природу нужно определять до операции. Опухоли свыше 5 см, андростеромы, особенно у детей, часто имеют злокачественную природу. При этих опухолях нельзя оперировать с помощью эндовидеохирургии. С помощью этой методики чаще нужно удалять феохромоцитомы. Метастазы выявить помогает использование радиоизотопа йода - J123 .
В.М.Трофимов. Основной проблемой является борьба с хронической надпочечниковой недостаточностью. Подсадка эмбриональной ткани - новый путь. Хорошо, если будут помогать инъекции. Вторым направлением является эндовидеохирургия. В СПб отмечается даже избыток хирургов, занимающихся болезнями эндокринных органов. Желательно больных концентрировать в небольшом числе стационаров, где этот опыт наибольший.
Л.Н.Фелицин. Напомнил, что В.А.Оппель - основатель хирургии эндокринных органов в России. Из доклада следует, что нарушается старый принцип хирургии - "чем больше хирург, тем больше разрез".
П.Н.Зубарев (председатель). Блестящий доклад. Эти больные плановые. Их нужно концентрировать там, где набран достаточный опыт. Даже из большого разреза не все метастазы удаляются. С накоплением опыта объем лапароскопических вмешательств увеличивается. Нужно отметить высокий процент нагноений.

2142 собрание 27.01.99 г.
Председатель В.М.Седов.

Демонстрации.
1. М.В.Гринев (институт скорой помощи имени И.И.Джанелидзе). Успешное лечение больной с опухолью ободочной кишки IV стадии (10-летнее наблюдение).

Больная С., 65 лет, 20.09.1988 г. оперирована по поводу рака ободочной кишки, осложнившегося кровотечением. При лапаротомии, кроме стенозирующей опухоли кишки, обнаружены метастазы обеих долей печени размером от 0,5 до 3-4 см. Произведена резекция ободочной кишки с первичным анастомозом. В послеоперационном периоде проводилась иммунохимиотерапия (курсы ксеноселезенки, левамизол, 5-фторурацил). Через 2 года больная оперирована по поводу послеоперационной грыжи. При осмотре печени метастазов в ней не обнаружено. До ухода на пенсию работала врачом. В настоящее время пациентка здорова.
Ответы на вопросы. Один из метастазов иссечен. Гистологическое заключение: аденокарцинома средней степени злокачественности. После операции в печени отмечена лимфо-лейкоцитарная инфильтрация ткани печени - реакция на иммунохимиотерапию. Уровень карциноэмбрионального антигена у больной нормален. Наблюдались 94 подобных больных: 60 - контрольная группа (без иммунохимиотерапии) и 34 - исследуемая группа. Соответственно через 1 год жили 42% и 70%; 2 года 15% и 47%; 3 года 4,7% и 29%; 4 года 1,6% и 14%; 5 лет - 0% и 6%. В среднем при одиночных метастазах в печень больные живут 11 месяцев, множественных - 5-6 месяцев. Циторедуктивная терапия включает уменьшение критической массы опухолевой ткани, необходимо максимально возможное удаление. Основной химиопрепарат - 5-фторурацил. При лечении для химиотерапии, кроме других путей, использовали круглую связку печени.
Прения. С.В.Васильев. Подобную работу мы проводим с Д.А.Грановым. Наблюдали 27 больных с колоректальным раком и метастазами в печень. При поражении 40-60% массы печени (15 больных) операцию на печени не проводили, их направляли в ЦНИРРИ для проведения химиоэмболизации. У 12 больных сделали резекцию печени с такой же терапией в последующем. Результаты лечения не такие хорошие, как у автора демонстрации. Из 12 оперированных за 2 года 4 умерли, 8 живы. Само представленное наблюдение блестяще. Хотелось бы больше исследований (УЗИ, КТ).
А.И.Нечай. Наблюдение поучительное. Л.Н.Бисенков демонстрировал в обществе больную, одномоментно оперированную по поводу метастазов в почку, головной мозг, легкое. Больная была жива через 2 года после операции. Мы проводили исследование о продолжительности жизни у больных с паллиативными резекциями желудка по поводу рака. Удаление первичного очага всегда имеет смысл. Но известно, что биологические свойства опухолей, их агрессивность, злокачественность могут различаться при одинаковом морфологическом строении.
В.М.Седов (председатель). Нужно поздравить докладчика и больную с чудом, подаренным ей. Но это чудо должно быть основано на хорошей морфологической основе и доказательствах.
2. М.В.Гринев, Н.Н.Жолуд (кафедра госпитальной хирургии N 2 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова). Тотальный гнойно-некротический панкреатит, обширные флегмоны клетчаточных забрюшинных пространств, сепсис-синдром, острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости.
Больной Я., 37 лет, доставлен в тяжелом состоянии с клиникой острого деструктивного панкреатита с выраженным интоксикационным синдромом, признаками разлитого перитонита и динамической кишечной непроходимости. Экстренная лапаротомия, диагностирован субтотальный геморрагический панкреонекроз, перитонит. Произведена холецистэктомия, дренирование сальниковой сумки. Дальнейшее течение тяжелое, обусловленное развитием гнойно-некротических осложнений в виде флегмон забрюшинных клетчаточных пространств, а также сепсис-синдромом с формированием полиорганной недостаточности (мозговая кома, РДС, ОПН, миокардиальная и печеночная недостаточность, ДВС-синдром). Четырежды оперирован по поводу гнойных осложнений, в том числе гематогенного (септического) остеомиелита правой большеберцовой кости (произведена остеоперфорация). Интенсивная комплексная терапия включала компоненты иммуномодуляции.
Ответы на вопросы. За время болезни больной потерял 25 кг массы, сейчас восстановил 4 кг. Фульминантная форма - быстро протекающая, молниеносная. Вначале всегда развивается геморрагический или жировой панкреатит, затем инфильтративно-некротические изменения. Предоперационная подготовка до первой операции у больного проводилась в полном объеме. Всех больных с острым панкреатитом мы не оперируем, сначала проводим медикаментозную терапию, при перитоните стараемся ограничиваться лапароцентезом. Эвакуация токсического компонента (выпота, некротических тканей) имеет положительное значение. Первая операция произведена на 2 сутки после начала заболевания. Выполненную больному тампонаду сейчас не делаем, ограничиваемся дренированием. Тампон - это входные ворота инфекции. Сандостатин применяли после второй операции. Эндолимфатическое введение антибиотиков не применялось, внутриаортальный катетер находился на уровне чревного ствола. Ронколейкин употреблялся.
Прения. В.И.Ковальчук. Мы также наблюдали больного с острым панкреатитом и острым гонитом, но вмешательство на суставе не проводили. Больной умер. Особенность наблюдения в том, что местной реакции (гиперемии, отека) не было. Остеоперфорация, сделанная авторами, оказалась чрезвычайно полезной.
И.А.Ерюхин. Геморрагический панкреатит - это разные формы. Черная поджелудочная железа через несколько лет может выглядеть совершенно здоровой. При отеке окружающих тканей, их геморрагической имбибиции это представляется некрозом железы. Рассечение этих тканей, тампонада провоцируют некроз и нагноение. Лучше с помощью лапароскопии удалить выпот, секрет. По отношению к железе тактика должна быть сберегательной. Сандостатин чрезвычайно полезен, но после второй операции он был вряд ли нужен.
Н.В.Путов. У российских хирургов тактика при остром панкреатите более агрессивная, чем за рубежом: оперируют экстренно, как правило, дежурные хирурги. В одной из работ из Москвы представлено 3400 наблюдений острого панкреатита. К деструктивным формам отнесены около 1000. Из них оперировали только 170, по поводу гнойных осложнений - 60. Операция в раннем периоде приводит к нагноениям. Непонятно, почему расплавляется не столько железа, сколько клетчатка. Лапароскопия создает меньше предпосылок к нагноению.
В.М.Седов (председатель). Успешно излечен тяжелый деструктивный панкреатит с протеолитическим некрозом. После острого периода возможен фиброзный целлюлит, псевдокисты. Мы также стремимся ограничивать оперативную активность, предпочитаем лапароскопические вмешательства.
Доклад.
М.В.Гринев, С.Ф.Багненко, М.И.Громов, Л.П.Пивоварова (Институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе). Иммуномодуляция в комплексном лечении хирургического сепсиса.

Представлены результаты лечения 167 больных острым сепсисом, развившимся вследствие острых хирургических заболеваний или тяжелой травмы, сопровождавшейся шоком. Все больные были разделены на получавших традиционную многокомпонентную терапию сепсиса (оперативное пособие, антибиотикотерапия, инфузионная, реологическая и др.) без иммуномодулирующей терапии (50 больных) и в сочетании с ней (117 больных). В качестве иммуномодулирующих агентов использовались: гемоперфузия через цельную свиную селезенку, ронколейкин (рекомбинантный ИЛ-2), деринат (дезоксирибонуклеат натрия) и неовир. В группе с использованием иммунотерапии был отмечен достоверно более низкий уровень летальности больных (30%) по сравнению с уровнем летальности в группе без иммунотерапии (46%). Наибольший клинический эффект выявлен при использовании ронколейкина, далее (по убывающей) дерината, гемоксеноперфузии, неовира. При выборе иммуномодулирующего препарата необходимо учитывать исходную тяжесть состояния больных и особенности иммунологического статуса.
Ответы на вопросы. На фоне лечения количество гранулоцитов уменьшается, лимфоцитов увеличивается, общее количество лейкоцитов уменьшается. Способы введения препаратов - через ксеноселезенку, внутримышечно, внутривенно. Стоимость препаратов в последнее время снизилась. Положительные посевы крови были у 60% больных. Больных с септикопиемией было около 1/3, бактериемией (септицемией) - 2/3. Ронколейкин (цитокин) влияет на активацию и размножение Т-хелперов, но мы таких изменений не наблюдали. Посттравматический сепсис более ригиден к терапии, чем сепсис после острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Свежая донорская кровь полезна при анемии.
Прения. А.С.Рожков. Из доклада следует, что наиболее эффективен ронколейкин. Лечение сепсиса после травм, особенно сопровождавшихся шоком, более трудно, чем после острых хирургических заболеваний. Критерии эффективности ронколейкина нечетки. Изменение летальности вряд ли можно связать только с ронколейкином.
В.М.Седов (председатель). Очень интересный, уникальный доклад. Положения аргументированы, но не все вопросы решены. Требуется дальнейшая работа, поиск доказательств.
Выборы Правления Хирургического общества Пирогова на 1999-2000 гг.
Почетная грамота Почетного председателя общества вручена И.А.Ерюхину. Грамотами награждены
авторы лучших докладов и демонстраций.

2141 собрание 13.01.99 г.
Председатель Ф.М.Кутушев.

Доклады.
1. Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, Е.В.Шайдаков (кафедры сердечно-сосудистой хирургии и хирургии для усовершенствования врачей ВМедА). Хирургическое лечение регионарных нарушений гемодинамики при хронической венозной гипертензии нижних конечностей.

В докладе анализирован опыт комплексного исследования и последующего лечения 635 пациентов с различными формами хронической венозной гипертензии нижних конечностей (393 женщин и 242 мужчин, в возрасте от 22 до 75 лет). Изучение венозной системы с помощью заливки вен латексом по оригинальной методике позволило выявить особенности взаимоотношения элементов "мышечно-венозной системы" голени, выделить клинико-анатомические формы различных отделов венозной системы. Рассмотрены информативность неинвазивных методов диагностики патологических изменений вен (ультразвукового дуплексного ангиосканирования в режимах энергетического допплера и цветного картирования, окклюзионной венозной плетизмографии), а также флебографии и флебоскопии. Анализ диагностической значимости комплексного применения этих методов позволил определить тактику и выбрать соответствующий патофизиологическим требованиям хирургический метод лечения различных форм венозной гипертензии нижних конечностей. На основании комплексной диагностической программы были выполнены оперативные вмешательства в зависимости от характера патологических изменений венозной системы. Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения варикозной и посттромботической болезни за период наблюдения от 1,5 до 12 лет. Тактика лечения различных форм хронических заболеваний вен должна быть строго индивидуальной и дифференцированной, сочетать одномоментные и поэтапные операции. Приоритетное значение при этом имеют оперативные вмешательства на всех отделах венозной системы нижних конечностей.
Ответы на вопросы. Ни одного больного с незажившей трофической язвой не оперировали, добивались полного заживления. Дистальная окклюзия заднеберцовых вен в сочетании с другими вмешательствами увеличивали напряжение кислорода в тканях. Экстравазальная коррекция клапанов с оставлением большой подкожной вены (БПВ) сделана у 58 молодых больных, в возрасте до 40 лет. Все операции выполнялись одной бригадой хирургов. Отдаленные результаты изучены у 42 человек из 58. Все осложнения и неудовлетворительные результаты наблюдались в разные сроки - от 3-5 и более лет. У 6 больных заболевание прогрессировало. У двоих вена использована для аортокоронарного шунтирования (АКШ). Лавсановая спираль всегда располагалась в проекции клапана, так как локализация клапанов уточнялась до операции с помощью специальных методов. От операций на клапанах подколенной вены в последнее время отказались. Разрабатывается эндовазальная коррекция клапанов.
Прения. Г.Г.Прохоров. Сберегательные операции на БПВ рекомендовать нельзя. Это подтверждают отдаленные результаты. БПВ - источник рецидивов. Варикозная вена для АКШ не очень подходит. Лучше применять неизмененные отделы БПВ.
М.А.Гордеев. Спирали у клапанов не всегда эффективны - возможны недостаточность, тромбозы. Хроническая венозная недостаточность обычно связывается с посттромбофлебитическим синдромом или врожденными заболеваниями венозной системы. Остается обязательной перевязка перфорантных вен как открытым, так и эндоскопическим методом. Горизонтальный или вертикальный венозный рефлюкс требуют различных подходов. Экстравазальная коррекция клапанов нужна лишь у 10-15% больных.
В.Г.Сащикова. В Областной клинической больнице мы лечили больных с трофическими язвами нижних конечностей, из них 20 - после операции. До операции у них язв не было. Для каждой формы венозной недостаточности должна быть своя тактика лечения. В Москве открыта сеть центров склеротерапии, там у больных трофических язв нет.
Ю.Л.Шевченко. Общепринятые хирургические заболевания требуют новых подходов. Раньше это была операция для молодых хирургов. Работы А.Н.Веденского дали новый толчок флебологии. Под руководством М.И.Лыткина образовалась целая школа специалистов. Нужно развивать профилактические технологии.
Ф.Х.Кутушев (председатель). Мы значительно углубились в понимание заболеваний вен. Доклад оставляет хорошее впечатление. Всесторонность исследования обязана Ю.Л.Шевченко, важно, что работа проводилась в клинике сердечно-сосудистой хирургии.
2. Отчет о работе правления Хирургического общества Пирогова за 1997-1998 г.г. (В.М.Седов).
В прениях выступили Л.В.Поташов и В.М.Седов.
Голосование. Работа правления признана удовлетворительной (единогласно).
3. Отчет казначея (П.П.Ляшедько).
4. Отчет о работе редколлегии журнала "Вестник хирургии" в 1997-1998 гг. (И.А.Ерюхин).
5. Выдвижение кандидатов в состав правления общества на 1999-2000 гг.
Ф.М.Кутушев (председатель). Мы выслушали разные мнения членов общества. Правление работало активно и заслужило положительную оценку. Нужно добиться лучшей связи центрального общества и секций. Узкую специализацию нужно начинать с широкого образования. Желательны совместные доклады.

2140 собрание 23.12.98 г.
Председатель В.М.Седов.

Демонстрация.
Романчишен А.Ф., Пошадина О.Н., Пинчук В.В. (кафедра госпитальной хирургической клиники с курсом ВПХ СПбГПМА, Мариинская больница). Гигантская киста правого яичника в послеоперационной вентральной грыже.

Больная Б., 74 лет, поступила в клинику 8.03.98 г. с жалобами на боли в нижних отделах живота в течение трех дней, тошноту, рвоту, запоры, похудение более чем на 10 кг за месяц. В анамнезе: инвалидность 1 гр. по зрению, операция по поводу желчнокаменной болезни в 1989 г. В раннем послеоперационном периоде выполнена релапаротомия по поводу желчного перитонита. В последующем сформировалась послеоперационная вентральная грыжа. При поступлении состояние средней тяжести. Живот значительно увеличен в объеме, мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. В мезо- и гипогастрии определялось шаровидное образование диаметром 40 см. Перитонеальных симптомов не было. При УЗИ и КТ обнаружена гигантская киста брюшной полости, "вероятнее всего исходящая из корня бры-жейки". На операции 18.03.98 выявлена гигантская киста правого яичника 40х40х40 см, располагающаяся преимущественно в вентральной грыже. Левый яичник не увеличен, склерозирован, с множеством мелких кист. Удалена киста правого яичника и левые придатки матки, выполнена пластика передней брюшной стенки дубликатурой апоневроза. Гистологическое исследование - киста яичника со склерозированной стенкой и скоплением сидерофилов. Послеоперационное течение без осложнений. Через три недели после операции в удовлетворительном состоянии больная переведена в больницу сестринского ухода. Пациентка осмотрена через месяц - самочувствие удовлетворительное.
Продемонстрирован видеофильм.
Ответ на вопрос. Размер грыжевых ворот 20х20 см.
В.М.Седов (председатель). Всякий орган брюшной полости может оказаться в грыже, в данном случае гигантская киста яичника. Операция адекватна заболеванию.
Доклад.
Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю., Саврасов В.М., Хватов А.А. (кафедра госпитальной хирургической клиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова). Наружное дренирование протока поджелудочной железы, как этап в лечении хронического панкреатита.
В докладе отражен опыт плановых хирургических вмешательств при хроническом панкреатите (ХП). Оперированы 48 больных (8 женщин и 40 мужчин в возрасте 6-55 лет). У 5 пациентов в анамнезе травма поджелудочной железы (ПЖ), в 38 случаях ХП имел алкогольную природу, только у 1 пациента были выявлены камни в желчном пузыре, еще в 4 случаях причина ХП осталась невыясненной. Во время операции выявлены признаки обострения панкреатита и его различные гнойные и геморрагические осложнения. Наряду с опорожнением и дренированием гнойных очагов выполняли панкреатикотомию. Из протока удаляли камни и устраняли стриктуры, после чего осуществляли его наружное дренирование. У 30 больных одновременно выполнены вмешательства на билиарной системе. Несмотря на тяжелые осложнения ХП, течение послеоперационного периода после наружного дренирования протока поджелудочной железы (ППЖ) было благоприятным, летальных исходов не было. У 15 больных проходимость ППЖ восстановилась, что подтвердилось и клинически, и при фистулографии. Остальные 33 пациента через 3-4 месяца оперированы повторно: одному выполнена резекция хвостового отдела ПЖ, у остальных сформирован панкреатикоеюноанастомоз. После второй операции умер один больной.
Ответы на вопросы. Протоковую гипертензию, как и большинство хирургов, мы определяли по расширению протоков. При диаметре протока менее 5 мм дренирование как правило, удавалось, так как при этом не отмечаются камни или стриктуры протока. При диаметре 5 мм и более надежды на выздоровление меньше. Сроки удаления дренажей различны. В одном наблюдении врожденного расширения протока у ребенка он выпал через две недели. Впоследствии выполнена повторная операция - анастомоз. Сквозные дренажи предпочитаем держать в течение 3 месяцев.
Прения. А.Д.Слобожанкин. Эти больные чрезвычайно сложны для лечения, их приходится многократно оперировать, у них часто отмечается сочетание с другими заболеваниями, в частности с хроническим нарушением дуоденальной проходимости (ХНДП). Если его не корригировать, часто встречаются рецидивы заболевания. Коррекция значительно улучшала отдаленные результаты. Наружное дренирование вирсунгова протока нормализует давление в протоковой системе ПЖ - это главный принцип лечения ХП.
Н.Н.Артемьева. При многих видах панкреатита, в частности, при алкогольном, дуоденостаз вторичен.
В.М.Седов (председатель). Мы выслушали блестящий доклад выдающегося хирурга, он поражает своей научной новизной и практической ценностью. Именно на хронический панкреатит нанизываются другие процессы. Дренирование панкреатических протоков - принцип реконструктивно-восстановительных операций. В докладе отчетливо показано, что наружное дренирование может быть начальным, а в ряде наблюдений и окончательным этапом лечения.

Document http://onco.debryansk.ru/surger/2140_2144.htm   Last Modified :10.08.00 02:45:52